[건강] 부정맥이란 무엇인가 알아보도록 하자

부정맥(不整脈, Arrhythmia)이란 심장의 박동이 모종의 원인으로 인하여 불규칙적으로 뛰는 병입니다. 온 몸의 피가 심방에 모였다가 심실의 수축으로 온 몸으로 다시 퍼져나가는 것이 순환기계의 과정인데 그 중추적인 펌프 역할을 담당하는 심장이 불규칙적으로 뛰게 되어 혈액이 제대로 순환하지 못하게 됩니다. 부정맥의 증상 가운데 가장 흔한 것은 가슴 두근거림(심계항진)입니다. 원인은 매우 다양하나 크게 다음과 같이 나눌 수 있습니다. 선천적인 혹은 구조적인 심장의 이상이나 심장에 스트레스를 주는 식품 혹은 상황 또는 다른 질환에 의한 2차적인 부정맥, 그리고 후천적인 심장의 이상이 있습니다. 간단히 말하자면 심장은 전기신호의 흐름에 의해 근수축이 유발되고 근육이 동시에 수축해서 최대의 효율로 펌핑을 하는데, 어떠한 이유에서건 근육에 전달되는 전기신호의 교란이 생겨서 동시 수축이 안되는 상황이 부정맥입니다. 심장의 박동은 그 자체 고유의 전기 신호의 흐름에 의해 조절되며 여기에 신경계, 내분비계의 작용이 외재적으로 작용하게 됩니다. 이 둘 중 하나를 건드리면 부정맥이 발생하게 됩니다. 이외에도 감전을 당해 전류가 심장을 통과할 경우에도 발생하며 감전사고의 가장 치명적인 결과이기도 합니다. 첫째로, 선천적인 혹은 구조적인 심장의 이상이 있습니다. 모든 질병에서 가장 중요한 요인인 가족력인데, 유전적인 요인이 원인이 되는 경우 심장 형태상의 기형을 동반하는 경우도 많으며 아주 어릴 때부터 확인이 가능한 경우도 있습니다. 심지어는 태아 시절부터 각종 검사로 심장의 유전적인 기형을 알아내는 경우도 있고, 운이 좋다면 성장 과정에서 저절로 치료되는 경우도 있습니다. 하지만 그렇지 않은 경우 수술이 불가피하며 반드시 의사와의 상의가 필요합니다. 유전적인 기질을 갖고 있다고 하더라도 어렸을 때에는 그 기질이 발현되지 않는 경우도 있습니다. 이런 경우 자신에게 그런 기질이 있는지 전혀 모르고 살다가, 나중에 모종의 원인(주로 술, 담배, 스트레스)에 의해서 그것이 발현되어서 부정맥이 나타나는 경우도 있습니다. 후천적인 구조적 이상도 여기에 들어가는데, 만화 등에서 자주 보이는 '심장에 총알이 맞았는데 맞은 곳이 동방결절 혹은 방실결절'과 같은 상황입니다. 동방결절/방실결절은 심장의 전기 신호 생성 및 전달에 중추적인 역할을 하는데 이곳이 손상되면 필연적으로 부정맥이 발생합니다. 둘째로는 심장에 스트레스를 주는 식품 혹은 상황이 있습니다. 니코틴, 알코올, 카페인은 심장에 해로운 3대 성분입니다. 만약 본인이 심장이 안좋다면 위의 3대 독성 화합물은 절대로 먹지 않도록 합니다. 다만 젊은 나이에 부정맥이 나타난 경우 위 원인이 단독으로 작용해서 나타나는 경우라고 보기는 힘들고, 애초에 그런 부정맥 기질이 본인에게 잠재되어 있었는데 저런 원인으로 인해 나타나게 되었다고 보는 것이 더 타당합니다. 다만 과음을 한 경우 다음날 아침에 한해서 잠깐 부정맥이 나타나는 경우가 있다고 합니다. 카페인 역시 심장에 굉장히 해로운데 커피를 정말 지나치게 마신다던가, 요즘 유행하는 핫식스나 레드불같은 고카페인 음료는 부정맥 환자들에게 치명적입니다. 애초에 그런 고카페인 음료의 부작용으로 심계항진, 어지러움, 구토나 구역감이 써 있습니다. 치즈와 피클을 같이 먹어도 부정맥이 유발될 수 있습니다. 와인, 갈변된 바나나 등에 많이 볼 수 있는 티라민 성분 때문입니다. 티라민은 담배, 술, 카페인보다 더 직접적으로 체내 카테콜아민 분비를 통해 부정맥을 유발할 가능성이 있습니다. 물론 심장이 좋지 않은 사람 한정입니다. 치즈와 피클을 같이 먹거나 와인에 치즈안주를 곁들이는 모든 사람들에게 부정맥을 유발하면 피자와 햄버거를 파는 패스트푸드점과 치즈안주를 내놓는 와인바는 모두 문을 닫아야 합니다. 하지만 애초에 심장이 좋지 않은 사람들은 염장식품과 가공식품은 가급적 피하는 것이 좋습니다.

셋째로는 다른 질환에 의한 2차적인 부정맥이 있습니다. 심장은 외부 자극이 없어도 정상적으로는 분당 60-100회 정도의 수축을 합니다. 교감신경/부교감신경은 빈도와 강도의 강화/약화에 기여하는데 이 신경계에 영향을 주는 질환은 모두 부정맥이 유발가능합니다. 갑상선기능 항진증의 경우 과잉된 갑상선 호르몬 자체가 교감신경의 활성도를 올리며 이로 인해 심장의 빈맥이 발생하고 결과적으로 전기신호 교란이 발생하여 부정맥이 유발가능합니다. 혹은 1번이나 4번과 연관되어서, 장기적인 만성질환이 심장의 크기, 체액량의 변화를 유발하면서 구조적 무제를 일으키는 경우가 있습니다. 마지막으로 후천적인 심장의 이상이 있습니다. 심장에 과도한 혈액이 저류된다거나, 심근 자체가 기능 소실, 해부학적 변이를 일으키면서 전기신호에 대한 반응이 변하여 통일된 전기신호를 보이지 못하는 경우가 있습니다. 장기 중환자들의 마지막에는 꼭 부정맥이 보이는데 그 이유가 바로 4번입니다. 이외에도 심장수술 등을 할 때 심정지액을 수액에 섞어서 절차에 따라 주사하지 않고 환자에게 바로 주사할 때 엄청난 고통 속에 부정맥으로 사망하게 됩니다. 약물주사형 집행을 할 때에도 심장박동을 멈추게 하기 위해 염화칼륨을 사용한다는 점을 보면 알 수 있는 일입니다.

 

진단은 심전도로 합니다. 상시적이지 않고 자주 발생하지 않을 경우 24시간 심전도, 혹은 전기생리학적 검사를 시행해 볼 수 있습니다. 진단을 거치게 되면 부정맥은 다음과 같이 나뉘게 됩니다. 심방조기박동 (premature atrial complex)이 있습니다. 심방(atrium)에서 자발적으로 정상보다 이른 자극으로 인해 생기는 조기박동으로 원인으로는 과다한 아드레날린, 과다 음주와 흡연, 비정상적인 체내 전해질, 감염 등이 있습니다. 심전도에서 이른(early) P wave 를 볼수 있으며, P wave 후에 따라오는 QRS complex 는 정상적으로 나타납니다. 증상으로는 가슴이 두근거리는 경우가 있으나 대부분 환자에게선 아무런 증상이 나타나지 않습니다. 만일 증상이 나타날 경우 베타 차단제를 투여합니다. 심실조기박동 (premature ventricular complex)도 있습니다. 위에 서술한 심방과는 다르게 심실 (ventricles) 에서 발생한 자극으로 인해 생기는 조기박동으로 원인은 위의 심방조기박동과 비슷합니다. His bundle 을 통한 정상적인 심장의 전도와 다른 경로로 전도되기 때문에 정상보다 QRS Complex 의 전도가 느리고, 이로 인해 심전도상 Wide QRS Complex 를 볼수 있으며 QRS Complex 가 발생한 후 심전도에 잠시동안의 정지를 볼 수 있습니다. 심방의 전도를 의미하는 P wave 는 Wide QRS Complex 에 가려저 보이지 않는 경우가 있습니다. 증상으로는 심장고동 과 어지러움증 등을 동반할수 있으나 대부분의 경우 아무런 증상이 나타나지 않을수 있습니다. 증상이 나타날 경우 베타 차단제를 투여합니다. 심방조기박동과는 다르게, 심실조기박동이 발견되는 환자가 심장에 근본적인 문제가 있을 경우 급사할 리스크가 높기에 좀더 광범위한 테스트가 필요합니다. 심방 세동 (atrial fibrillation)은 심방이 지속적으로 무질서하게 뛰면서 빠르고 불규칙적인 심박수가 발생하는 증상입니다. 심방은 일분에 300-400번 이상 뛰나 대부분의 자극은 방실결절 (AV node) 에 막히며 심실까지 전달되는 자극은 일분에 대략 75-175번 정도가 됩니다. 원인으로는 근본적인 심장의 문제, 즉 관상동맥질환, 심근경색, 고혈압 과 왼방실팍막 (mitral valve) 의 문제가 있으며 그 외에 심낭염, 폐색전증, 갑상선기능 향진증/기능 저하증, 패혈증, 당뇨, 과다음주, 갈색세포종 (pheochromocytoma) 등이 있습니다. 증상으로는 만성적인 피로, 운동성 호흡곤란, 심장고동, 어지러움증, 협심증, 실신 등이 있으며 심방이 무질서하게 뛰면서 혈액이 심방에서 심실로 잘 전달이 되지 않고 심방 내에서 정체되어 혈전이 생겨 뇌로 색전을 이르켜 뇌졸중 (stroke) 이 발생하기도 합니다. 심방세동은 심전도에 irregularly irregular, 즉 번역하자면 불규칙하게 불규칙한, 으로 나타나는데 밑에 서술할 심방 조동 (atrial flutter) 과 차이를 비교하면 더 쉽게 이해할수 있습니다. 즉 심방세동은 심방과 심실의 리듬이 모두 불규칙적이며, 따라서 심실의 흥분을 나타내는 QRS complexes 들의 사이가 불규칙 하게 나타납니다. 치료는 환자의 상태에 따라 결정하는데, 바이탈이 불안정한 환자의 경우 응급 심율동전환 (cardioversion) 을 실시해 정상적인 리듬으로 변환시킵니다. 환자의 상태가 안정적일 경우엔 베타 차단제를 사용하여 심박수를 1분에 60-100 사이로 낮추며, 심장에 수축성 문제가 있을경우 디곡신을 투여하여 수축성을 높입니다. 심방세동이 48시간 이상 지속될 경우, 위에 서술하였듯 혈전이 생겨 심율동전환 도중 뇌졸중이 발생할 경우가 높습니다 (2-5%). 이럴경우 항응고요법을 사용해야 하는데 보통 심율동전환 3주전부터 항응고요법을 시작하여 시술 후 4주 까지 INR 레벨을 2-3 사이에 맞추게 됩니다. 만일 3주를 기다릴 시간이 없을 경우 심초음파검사를 통해 좌심방에 혈전이 있는지 없는지를 검사한 후 심율동전환 24시간 전부터 헤파린 을 투여할 수도 있습니다. 만성적 심방세동 (chronic atrial fibrillation) 은 베타 차단제를 통해 심박수를 정상으로 낮추는것이 목표입니다. 만 60세 이하의 환자들은 뇌색전의 가능성이 낮기에 아스피린만을 투여하나, 그외의 환자들은 정기적인 항응고요법이 필요하므로 쿠마딘을 투여합니다.

 

심방조동 (atrial flutter)은 심방세동과 비슷하게 심방이 불규칙적으로 일분에 250-300번 사이로 뛰나, 마찬가지로 방실결절에 막혀 심박수는 70-150번 사이로 나타나게 됩니다. 심방세동과 같은점은 자동성 (automaticity)에 문제가 생겼다는 것인데, 차이점이란 이 자동성 초점 (foci) 의 수입니다. 심방세동의 경우 자동성을 가진 여러 초점에서 자극을 일으켜 심방을 흥분시키는데 비해 심방조동의 경우 단 한곳의 초점에서 정상적인 빈도보다 많은 자극이 발생하는 것입니다. 원인으로는 심부전, 심근경색, 만성 폐쇄성 폐질환 (COPD) 와 심방중격결손증 (ASD) 등이 있습니다. 심전도에선 위에 서술하였듯 불규칙한 심방의 전도가 보이나 심실의 전도는 일정하게 나타납니다. 심방에 세 번 뛸 때 심실이 한 번 뛰거나, 심방이 두 번 뛸 때 심실이 한 번 뛰는 식인데, 치료는 위의 심방세동과 동일합니다. 다소성심방빈맥(multifocal atrial tachycardia)은 보통의 심장박동은 동방결절 (SA node) 에서 일어나는 자동성에 의해 자극이 발생되어 심근육을 흥분시켜 수축하는 과정을 거치는데, 다소성심방빈맥의 경우 동방결절 외 삼방의 여러곳에서 동시에 자극이 발생하여 심박수가 빨라지는 현상을 가르킵니다. 주로 만성 폐쇄성 폐질환의 환자들에게 일어나는 현상인데, 병리학상 심방세동 (atrial fibrillation) 과 비슷한 원리이며 다소성심방빈맥이 심방세동으로 발전하는 경우가 많습니다. 진단으로는 심전도에 심방의 전도를 뜻하는 P wave 가 3가지 이상의 다른 형태로 나타납니다. 증상은 보통의 부정맥 증상과 비슷하며 치료로는 혈중산소수치를 개선시키는것 이외에 칼슘통로차단제, 디곡신, 아미오다론 등을 사용해 심박수를 낮춥니다. 발작성 상심실성 빈맥(paroxsmal supraventricular tachycardia)은 여러가지의 병태생리가 있으나 가장 흔한 케이스로는 정상적인 전도 외에도 다른 두번째의 전도가 방실결절(AV node) 안에 생겨 자극이 이 두곳의 전도를 통해 심장을 여러번 흥분시키면서 빈맥 (tachycardia) 을 일으키는 경우입니다. 심전도엔 심실의 수축을 의미하는 QRS complex 가 좁아지며 P-wave 는 보이지 않습니다. 원인으로는 위에 서술한 경우 외 심장 허혈 (heart ischemia), 디곡신 과다복용, 카페인/알코올 과다섭취 등이 있습니다. 치료로는 먼저 발살바조작, 경동맥동 마사지 (carotid sinus massage) 등이 있으며 약물 치료로는 아데노신, 칼슘통로차단제, 베타 차단제 등이 있습니다. 울프-파킨슨-화이트 증후군 (Wolff-Parkinson-White syndrome) 조기흥분증후군은 부전도로로 인해 전향전도가 정상적인 통로가 아닌 비정상적인 통로로 심방에서 심실로 전도되어 발정성 상심실성 빈맥을 일으키는 증상. 부전도로 가장 흔한곳은 "켄트" 라는 곳에 있으며 이곳을 통해 자극이 심실을 정상때 보다 빨리 흥분시켜 빈맥이 발생합니다. 심전도에서 Delta-wave 라는 특이한 패턴이 발견되기도 한다. 치료로는 시술을 통해 켄트번들을 융삭하는 방법이 있습니다. 심실빈맥 (ventricular tachycardia)은 의학적인 의미로 심방이 아닌 심실에서 발생된 자극으로 인한 빈맥을 심실빈맥이라 일컫습니다. 심박수는 1분에 100-250번 사이의 빈맥현상을 보이며 방실해리 (AV dissociation) 이라는 증상을 보이는데, 이는 심방과 심실이 각각 따로 수축하는것을 의미합니다. 원인으로는 심근경색, 심근증, QT연장증후군 등이 있습니다. 심실빈맥이 30초 이상 지속될 경우 심실세동 (ventricular fibrillation)으로 전환될 확률이 높으며, 이럴 경우 목숨이 위험할 정도의 응급상황이므로 급한 치료가 필요합니다. 환자의 혈압이 90 밑으로 떨어졌을 경우 심장율동전환 후 아미오다론 (amiodarone) 을 투여해야 합니다. 증상으로는 심장의 두근거림, 호흡곤란, 흉통 및 실신 등을 일으킬수 있습니다. 심전도에 워낙 특이한 패턴을 보입니다. 환자의 상태가 안정적이라면 주사로 아미오다론 및 다른 항부정맥제를 투여하며, 30초 이하의 심실빈맥일 경우 치료하지 않고 환자를 모니터 하기도 합니다. 심실빈맥의 한 종류로 분류되는 염전성 심실빈맥 (torsade de pointes) 은 심전도상 QT 가 길어지며 긴QT 증후군과 관련이 깊습니다. 전해질 이상[24], 항부정맥제나 항정신제의 부작용으로 QT 가 길어지며 발생하는 경우가 많으며 선천적인 문제로 Jervell-Lange-Nielsen Syndrome 이나 Romano-Ward Syndrome 등으로 인해 발생하기도 합니다. 치료하지 않을경우 심실세동으로 이어지며 사망에 이를수 있다. 치료로 마그네시움과 라이도케인 을 투여합니다.

 

심실세동 (ventricular fibrillation은 앞서 서술한 심방세동과 같은 원리이나 심근육을 흥분시키는 자극이 동방결절 (SA node)이 아닌 심실에서 다방면으로 생성이 되어 불규칙적으로 수축하여 심박출량 (cardiac output)이 아예 존재하지 않는 경우입니다. 대부분 심실빈맥으로 시작하나 급성 심근경색으로 인한 심실세동일 경우 심실빈맥이 동반되지 않습니다. 심실세동이 발생한 경우 재발할 가능성이 매우 높습니다. 만일 치료하지 않으면 급성사망에 이르므로 응급치료가 필요합니다. 원인으로는 앞서 서술한 심근경색으로 인한 세동 이외에 항부정맥제 부작용, 긴QT 증후군, 심방세동 + 울프-파킨슨-화이트 증후군의 동반 등이 있습니다. 심실세동이 발생한 경우 환자는 정신을 잃으며, 혈압이 측정되지 않고 심장박동 소리도 들리지 않습니다. 심전도 에서 역시 특이한 패턴이 발견되는데, P-wave, QRS-complex 가 전혀 발견되지 않으며 그냥 세동에 의한 전도만이 보이게 됩니다. 심실세동은 응급상황입니다. 자동제세동기(defibrillation) 를 사용하여 정상조율로 되돌리고 심폐소생술을 시행해야 합니다. 만일 제세동기를 사용한 후에도 심실세동이 지속될 경우 심폐소생술을 계속 시행하면서 기관내삽관을 이용해 기도를 확보한 후 에피네프린(epinephrine) 1mg 을 3-5분사이 지속적으로 투여합니다. 제세동기 사용후 아미오다론, 리도카인 (lidocaine) 등을 사용할수도 있습니다. 만일 환자가 정상조율로 돌아왔을 경우 아미오다론을 지속적으로 투여하여야 합니다. 방실차단(AV block)은 심방과 심실사이 방실결절 (AV node) 라는 중계소가 존재하여 심방에서 생성된 자극이 심실에 전달되는 전도를 포함하고 있습니다. 방실결절에 전달된 자극은 그 속도가 원래 줄어드는데 심방수축을 통해 심실에 혈액이 전달될때 까지 자극을 지연시키는 역활을 하며, 앞서 서술한 미주신경 (vagus nerve) 과 비교감신경제를 통해 심박수를 조절할때 방실결절에서 전도되는 자극의 속도를 조종하기도 합니다. 하지만 이곳에 문제가 생겨서 전도장애가 생길 경우를 방실차단이라고 일컫는데, 1도에서 3도로 세가지 분류로 나눌 수 있습니다. 심전도 항목에서 심전도에 나타나는 방실차단의 패턴을 참고하도록 합니다. 1도 방실차단의 경우 심전도에 나타나는 PR 간격이 200ms 이상 연장된것을 의미합니다. 뒤에 서술할 2도-3도에서 차이점을 확실히 알 수 있겠지만, 1도 방실차단의 경우 심방수축을 의마하는 P-wave 가 심실수축을 의미하는 QRS complex 를 항상 뒤따릅니다. 이 경우 의학적인 치료는 하지 않습니다. 2도 방실차단은 두가지의 종류로 나뉘는데 첫번째로는 Mobitz Type I 으로 심전도상 PR Interval 이 점점 길어지다가 어느순간 P-wave 후 QRS complex 가 뒤따르지 않고 끊어져 나타나게 됩니다. 1도 방실차단과 마찬가지로 양성적인 문제이므로 치료하지 않습니다. 두번째의 경우 Mobitz Type II 로 Type I 과 같이 심전도에 P-wave 후 QRS complex 가 뒤따르지 않으나 끊기는 패턴이 랜덤하게 나타나는 현상을 일컫습니다. 위에 서술한 1도 방실차단이나 2도 방실차단의 Type I 과는 다르게 Type II 의 경우엔 전도 장애가 심실에 존재하는 His-Purkinke System 에서 발생하여 생기는 문제이며 방실해리 (AV dissociation) 으로 발전되어 3도 방실차단으로 이어지는 경우가 태반입니다. 이 경우 페이스메이커 를 삽입하여 치료합니다. 3도 방실차단은 심전도상 P wave 와 QRS complexes 가 완벽히 따로 노는 증상으로 방실해리에 의해 심방에서 시작되는 자극이 심실로 전달되지 않을 때 나타나는 현상입니다. 이 경우 심실은 심실내에 존재하는 자율심박조율 세포에 의해 1분에 25-40번 정도 뛰게 됩니다. 치료는 2도 방실차단 Type II 와 동일합니다.

 

치료는 부정맥의 종류에 따라 상이합니다. 원인질환이 있다면 원인질환을 교정하고, 혈압이나 맥박수를 인위적으로 낮춰서 심장의 부담을 줄여주는 치료를 할 수 있습니다. 혹은 약물로 전기신호의 변화를 줘서 자연스러운 심장박동 리듬을 유지하도록 도와줄 수 있고, 페이스메이커를 삽입해서 인위적으로 교정하기도 합니다. 부정맥의 원인이 다른 급성/중환에 있다면 심장 이식을 고려해 볼 수 있습니다. 예방은 심장에 스트레스를 주는 환경을 피하는 것입니다. 담배, 술, 카페인, 과로 등을 피하고 혈압조절을 잘 합니다. 경과 역시 종류에 따라 상이합니다. 보통 심장 내 구조적 문제로 pacemaker model의 유지가 안되는 경우 수술, 페이스메이커 삽입, 약물로 대부분 치료가 됩니다. 비전형적 환자의 경우 위의 방법이 효과가 없거나 재발의 가능성이 높습니다. 2차적 문제의 경우 원인 질환의 교정이 경과와 대부분 이어집니다. 특히 2차적 질환에 의해 유발된 심방세동의 경우 와파린 등의 항혈전제 복용이 필수적이며 항혈전제 복용으로 추가적인 합병증의 예방이 가능합니다. 합병증의 경우 돌연사, 뇌졸중/심근경색, 정신질환 등을 들 수 있습니다. 상당수의 부정맥은 그냥 놔둬도 되거나, 혹은 관리만 잘해도 되는 편이지만 만일 분당맥박수가 150 이상이 되는 빈맥이거나, 혹은 흉통이 심하고 자주 실신하는 경우의 환자라면 지체없이 병원으로 가서 심장관련 정밀조사를 받고 약물치료를 받도록 해야 합니다. 이 경우라면 최악의 경우 사망에 이르므로 특히 주의해야 합니다. 내일 병원가야지 하면서 가볍게 보지 말고, 반드시 병원에 가도록 해야 합니다.