[건강] 간은 침묵의 장기이다. - 간경화 (간경변)

간이 오랜 기간 계속된 부담으로 인해 섬유화되는 증상이 있는데, 간섬유화라고 말하기도 하며 재생결절로 인해 간이 굳어버렸다고 말하는 단계로서 그로 인한 간기능의 저하를 말하기도 합니다. 예전에는 흔히 간경화(硬化)라고 말했었고 간섬유화라고도 말하곤 하는데, 보통은 간경변 또는 간경변증이 정확한 말입니다. 삼성서울병원 자료에서 발췌했습니다. 하지만 흔히 사람들에게 간경화라는 말이 더 많이 쓰이기 때문에 간경화라고 하는 질병명이 더 익숙합니다. 밑에 서술된 원인들에 의해 간에 손상이 오면 죽은 간세포(hepatocytes)들이 섬유조직들로 대체하게 됩니다. 이런 증상이 반복되면서 간은 섬유조직들에 의해 구조가 비틀리게 되고 생화학적 기능이 없는 섬유조직들이 간세포를 대체하게 되면서 전체적인 간기능에 장애가 생기게 됩니다. 이로 인해 크게 두가지의 병리학적 문제가 발생하게 됩니다. 먼저, 아래 서술된것 처럼 간문맥의 고혈압으로 인한 식도정맥류 및 복수(ascites), 부종(edema), 비장종대(splenomegaly), 치핵(hemorrhoid) 등이 발생하게 됩니다. 두번째로는 간기능의 저하로 인한 증상들로 간성뇌증(hepatic encephalopathy) 및 저알부민혈증(hypoalbuminemia), 응혈인자(clotting factor) 생성의 저하 등이 발생하게 됩니다. 시인 천상병이 이 병으로 세상을 떠난 사람들 중 한 명이며 도산 안창호 선생도 출옥 후 이 병으로 타계하였습니다. 친일 음악가인 현제명도 이 병으로 굴욕의 생애를 마감했습니다. 80년대를 풍미한 가수 김현식 또한 엄청난 음주와 흡연으로 생긴 간경화로 세상을 타계하였습니다. 특히 김현식은 소속사 사장 김영 에게 전화를 걸어 밝은 모습을 보인 뒤 2시간 뒤에 사망하여 많은 이들의 안타까움을 샀습니다. 간경변이 일어나는 이유는 여러가지가 있으며 한 환자에서 여러 이유에 의한 간경변이 관찰되기도 합니다. 주요 원인은 다음과 같습니다. 먼저, 과도한 음주가 있습니다. 10년 이상 과다하게 술을 마신 사람의 10~20%는 알코올성 간경변에 걸립니다. 정확한 기전은 알려져 있지 않으나, 알코올 분해 과정에서 생기는 아세트알데히드가 간의 성상 세포에 콜라겐이 쌓이도록 촉진하기 때문일 수도 있습니다. 참고로 만성 알코올 중독이 되면 알코올성 간염이 발병된 경우가 많은데 알코올성 간염 자체가 간경변을 직접적으로 일으키지는 않습니다. 둘째, 비알코올성 지방간염입니다. 술과는 관련이 없는 간 질환이며 지방이 간에 쌓이다가 결국은 간에 반흔 조직이 생기게 된 것입니다. 비만, 당뇨병, 관상 동맥 질환과 관련이 있습니다. 또한 코르티솔 스테로이드 치료의 부작용이기도 합니다. 술과 관련이 없다는 것을 빼면 알콜성 간질환과 유사합니다. 셋째, 만성 바이러스성 간염입니다. 몇 종류가 있으나 한국에서는 B형 및 C형 간염 바이러스에 의한 만성 바이러스성 간염으로 인해 간조직에 염증 및 기타 손상이 지속적으로 일어나면서 간경변으로 진행되는 경우가 많습니다. 게다가 B형 간염에 걸리면 D형 간염 바이러스에 의한 추가 손상이 발생할 수 있습니다. 당연히 원인이 둘이 되므로 간경변으로의 진행속도가 빨라집니다. 그리고 간 이식 사유의 많은 비율을 차지하는 것이 바로 C형 간염에 의한 간경변인데, 안타깝지만 간 이식을 받더라도 C형 간염 자체는 보통 재발합니다. 넷째, 약물에 의한 간손상이 있습니다. 흔하게 접할수 있는 진통해열제중 하나인 아세트아미노펜(acetaminophen)의 과다복용 및 메토트렉사트(methotrexate) 복용으로 인한 간손상으로 간경변이 발생하기도 합니다. 다섯째, 자가면역성 간염이 있습니다. 자신의 백혈구가 간세포를 공격하여 생기는 간염이며, 역시 염증을 일으켜서 반흔조직을 만들고 간경변으로 이어질 수 있습니다. 다섯째, 심장성 간경변이 있습니다. 만성적인 심장질환에 의해 간이 영향을 받아 간정맥 이상으로 간에 울혈이 생기면 간이 팽창하게 됩니다. 이 상태가 지속되면 울혈이 발생한 간 조직이 섬유화, 즉 경변을 일으키게 됩니다. 그 밖의 원인도 아주 많습니다. 담관 관련한 질병인 원발 쓸개관 간경화(primary biliary cirrhosis)나 원발 경화 쓸개관염(primary sclerosing cholangitis)이 원인이 되기도 하고, 윌슨병, 혈색소증 같은 흔치 않은 병이 원인이 되기도 합니다. 만성 간염 보유자이며 비만인 상태에서 술을 지속적으로 마시는 경우에는 발병 확률이 더욱 높아집니다. 특히나 고도 비만+알코올 중독+만성 바이러스성 간염인 경우에는 간경변으로 진행되는 기간은 한 가지의 이유로 간경변이 진행되는 것보다 몇 배나 단축될 가능성이 있습니다.

 

실로 다양하게 나타나는데, 기본적으로 초기의 간경변은 주로 소화불량과 피로가 나타나지며 피부에 붉은 거미자국 모양의 반점이 생기지만 초기에 증세가 없는 경우도 상당수가 됩니다. 문제는 진행단계인데, 진행된 간경변은 여성형 유방이 나타나거나 배가 불러오거나 눈과 피부가 매우 노랗게 되거나, 심하면 식도에 정맥이 부풀어올라 정맥이 터지면서 피를 토하거나, 더 심하면 간이 제대로 피를 해독하지 못해 유독물질들이 뇌를 타고 올라오면서 지능과 성격의 변화를 가지게 될수 있으며 의식을 잃을 수가 있습니다. 진행된 간경변은 거의 전부 응급상황이나 다를 거 없는 상황입니다. 여러가지 합병증들이 생기는데, 가장 심각한 합병증들을 살펴보면 이렇습니다. 식도정맥류는 위의 설명대로 식도 내부에 이상이 생겨 혈관이 부풀어오르는 합병증입니다. 간이 굳어지면서 간문맥에 혈액이 고여 문맥압이 높아질 경우 식도의 정맥 쪽으로 흐르는 혈류가 많아지면서 그 피가 식도에 쏠리면서 식도의 정맥이 더 굵어지는 경우로써 심하면 피를 토하게 되는데 간경변으로 죽는 경우는 보통 이 경우가 흔합니다. 보통 말로리 와이즈 증후군 같이 지나치게 술을 많이 먹거나 술을 급하게 먹어서 식도와 위에 큰 손상을 입어 토혈과 하혈을 상습적으로 하는 알코올 중독자들에게 생기는 증상과 비슷하기 때문에 감별은 쉽지가 않습니다. 왜냐하면 알코올 중독자들 중에서도 간경변을 달고 있는 사람들도 많기 때문입니다. 일단 술로 인해서 오랜기간 술을 마시고 토혈이 생겼다면 내시경 검사는 거의 필수입니다. 잘못하면 피를 토해 죽을 수도 있습니다. 출혈에 의한 저혈압이 발생하는 등의 응급상황일 경우 먼저 충분한 수액 공급(IV fluid)을 통해 혈압을 유지하고, 문액압을 낮추는 옥트레오타이드(octreotide) 및 예방적인 항생제 투여를 하게 됩니다. 환자의 바이탈이 안정적으로 유지될 때 응급내시경을 통해 파열된 정맥을 찾아 결찰술(variceal ligation)이나 혈관경화요법(sclerotherapy)을 통해 치료합니다. 그 후 베타차단제를 통한 장기치료로 재출혈을 예방하게 됩니다. 간성뇌증은 간성혼수라고 불렸지만, 간성혼수의 혼수는 말 그대로 의식을 잃고 사경을 해메는 상태이기 때문에 간성뇌증이라고 부릅니다. 식도정맥류 못지않게 위험한 합병증입니다. 증상은 간에서 해독되어야 할 피가 해독되지 못하고 암모니아들이 전신에 몰리게 되는데, 특히 심각한것은 뇌에서 올라오는 간성뇌증의 경우입니다. 간경변이 어느정도 진행된 상태에서도 딱히 간성뇌증의 증상이 보이지 않을 수 있으나, 알칼리혈증(alkalosis), 이뇨제 투여로 인한 저칼륨혈증(hypokalemia), 진정제 투여, 위장관 출혈, 전신 감염(systemic infection) 및 저혈량증(hypovolemia) 등으로 인해 촉진되어 급작스럽게 발병할수 있기에 주의해야 합니다. 간성뇌증이 발병하면 초기에는 기억력이 감퇴되는 등의 인지력이 저하되지만 시간이 지날수록 환각과 조증과 같은 정신증적인 증상들과 고정자세불능증(asterixis), 반사항진(hyperreflexia) 등의 신체적 증상들이 나타나게 됩니다. 이 상태로 더 시간이 지나면 의식을 잃고 쓰러지게 됩니다. 알코올 중독자들에게도 알코올성 치매와 중풍으로 인한 혈관성 치매에 걸리며 이러한 비슷한 증상들이 생기는데 그 질병들과 너무 유사해서 구별하기가 힘든데 혈액검사를 통해 암모니아 농도가 어느 정도가 되느냐에 따라서 간성뇌증으로 분류를 할 수가 있습니다. 심하면 나이에 따라 다른 질병들에 따라 이런 다양한 치매증상들이 겹쳐서 나타날수가 있는데 치매 말기에서 보여주는 증상들이 다 나타나게 됩니다. 간성뇌증이 의심될 경우 저단백질 식이요법을 권장하는 한편, 락툴로오스(lactulose)를 투여해 내장 세균들의 암모늄(NH4+)의 생산을 촉진시킴으로서 암모니아(NH3) 배출을 돕게하거나, 노르믹스(rifaximin)이라는 항생제를 투여해 암모니아를 생산하는 내장 세균을 제거하게 됩니다.

 

비장 비대는 간경화가 일어난 경우 일반적으로 비장이 정상인의 1.5~2배이상으로 비대해지게 되는 것을 말합니다. 그자체로는 질병이라고 볼 수 없으나 비대해진 비장에 의해 혈소판수치가 감소해서 일반인들보다 출혈에 대해 지혈이 안될 수 있고, 빈혈을 동반할 수 있습니다. 복수 및 자발성 세균성 복막염도 있습니다. 문맥압 항진(portal hypertension)에 의한 혈관의 정수압(hydrostatic pressure) 증가 및 저알부민혈증으로 인한 삼투압(oncotic pressure)의 저하로 물이 복막강 안으로 차는 현상을 복수(ascites)라 합니다. 복부 초음파를 통해 복막강에 복수의 유무를 진단할수 있으며, 복수가 처음 발생하거나 원래의 복수가 더 심해질 경우, 혹은 자발성 세균성 복막염(SBP)이 의심될 경우 복부천자(paracentesis)를 통해 샘플을 채취해 분석하게 됩니다. 복수가 발생하는 원인이 간경변만이 아니기 때문에, 근본적인 원인을 찾아내는것이 매우 중요합니다. 이때 채취한 복수의 알부민(albumin) 수치를 검사하게 되는데, 혈액의 알부민과 복수의 알부민 차이가 1.1 g/dL 이상일 경우 문맥압 항진에 의한 복수로 간주하고, 그 이하일 경우 다른 원인으로 인한 복수로 간주하게 됩니다. 복수가 발견될 경우 저염식이법 및 이뇨제를 통해 복수를 줄일 수 있습니다. 만일 복수가 상당히 진행되어 복부팽창이 심해질 경우나 호흡곤란 등의 증상이 나타나면 복강정맥측로(peritoneovenous shunt) 및 TIPS를 시술해 문맥압을 낮추어야 합니다. 복수가 확인된 환자들 중 약 20% 이상에게서 자발성 세균성 복막염이 발견된다고 합니다. 대부분 E. coli 대장균에 의해 발병되나, 드물게 클렙시엘라(Klebsiella) 및 폐렴연쇄상구균(Strep. pneumoniae)이 원인일 경우도 있다고 합니다. 복막염이 발생할 경우, 복통, 발열, 구토 및 반동압통(rebound tenderness)의 증상이 보이며, 간혹 패혈증으로 발전하기까지 합니다. 위에 서술한것 처럼 복막염이 의심될 경우 복부천자를 통해 샘플을 채취하여 분석하게 되는데, 이 때 복수안의 백혈구(WBC) 수치가 500 이상 또는 다형핵벽혈구(PMN)의 수치가 250 이상일 경우 혹은 그람염색(Gram stain)을 통해 세균이 발견될 경우 복막염으로 간주해 치료하게 됩니다. 진단될 경우 즉시 항생제를 투여하며 약 2-4일 안에 증상에 차도를 보일 경우 샘플을 다시 채취해 PMN의 수치가 250 아래로 떨어졌는지 확인하게 됩니다. 간신증후군(hepatorenal syndrome)은 간경변이 상당히 진행되면 관류저하(hypoperfusion)로 인해 신장 및 여러 장기의 혈관이 수축하게 되고 이로 인해 신부전이 발생하는 질병을 뜻합니다. 이뇨제 투여 및 감염에 의해 촉진되기도 하며 급성 신부전과는 다르게 수액투여를 통해 신장으로 관류를 증가시켜도 완화되지 않습니다. 증상으로는 질소혈증(azotemia), 핍뇨(oliguria), 저나트륨혈증(hyponatremia), 저혈압 및 소변의 나트륨 저하(low urine sodium)등이 나타납니다. 안타깝게도 간이식을 하지않는 이상 완치되지 않는 간경변의 합병증입니다. 여성호르몬과다증(hyperestrinism)은 간기능의 장애로 인해 에스트로겐의 이화작용(catabolism)에 문제가 생기면서 체내에 과다하게 축적되면서 여러 증상들을 말합니다. 거미상혈관확장(spider angioma), 여성형유방(gynecomastia), 손바닥 홍반(palmar erythema) 및 고환위축(testicular atrophy)이 발생하게 됩니다. 응고장애(coagulopathy)는 간에서 만들어지는 응혈 인자(clotting factors)들이 간경변으로 인해 생산이 급격히 저하되고 이로 인해 PT 와 PTT의 수치가 증가하게 되는 것을 뜻합니다. 응고장애가 의심될 경우 신선동결혈장(FFP)을 투여해 치료합니다.

 

간기능 검사를 위한 혈액 검사와 복부 초음파와 복부 CT와 간 MRI을 통한 검사를 하며 식도에 식도 안의 이상유무를 위해 내시경 검사를 하게 되며, 이러한 검사들로 이상 증세가 밝혀지면[7] 간경변으로 진단을 하게 됩니다. 확실하게 진단할 수 있는 법은 생검, 즉 간 조직을 약간 떼어내어 검사하는 것입니다. 하지만 간 생검에는 어느 정도 위험성이 있으며 게다가 간경변 자체가 생검에 의한 부작용을 악화시키는 문제가 있습니다. 앞서 언급한 CT/MRI 혈액 검사 등에 의해 간경변이 추정되면 생검이 꼭 필요한 것은 아닙니다. 간경변이 확인된 환자에게 위 내시경 검사를 하기도 하는데, 이는 간을 검사하는 것이 아니라 식도정맥류가 생겼는지 확인하기 위해서 입니다. 이 정맥류가 터지면 출혈이 생기고 이는 생명을 위협할 수도 있기 때문에 검사하는 것입니다. 간은 소화관 내에 있지 않으므로 내시경으로 볼 수 없습니다. 이식을 하지 않는 이상 완치가 불가능합니다. 더 이상 손상되는 것을 막으면서 합병증 발생을 줄이는 것일 뿐입니다. 심지어는 추가 손상을 완전히 막는 것조차 불가능해서 손상 속도를 늦추는 것에 그치는 경우도 있습니다. 치료율과 사망률이 간암과 비슷합니다. 간암으로 가기 전에 간경변으로 죽는 경우도 흔합니다. 보통 약물 치료로는 페그인터페론이나 B형 간염과 C형 간염을 통한 간경변이 발생한 환자에게는 항 바이러스제를 투여합니다. 자가면역성 간염에 대해서는 코르티솔 스테로이드를 경구 투여하기도 합니다. 이후 진행이 되어 복수가 차면 이뇨제를 쓰며 복수가 감당할 수 없을 정도로 자주 차거나 크게 차면 복수를 바늘을 통해 빼 냅니다. 또한 식도 정맥에 이상이 생길 경우에는 베타차단제 등과 혈관 수축제 등을 통해 치료를 하며 식도 정맥이 터져 피를 토할 경우에는 여러가지 수축제들과 약물을 식도 혈관에 주입시키고 수혈을 하게 되는 등 각종 응급처치를 하게 됩니다. 그리고 배변을 원활하게 하여 간성혼수를 사전에 예방할 수 있습니다. 당연히 술은 끊어야 하며, 적절한 영양상태를 유지할 수 있는 식생활을 해야 합니다. 다만, 간성 뇌병증의 위험이 있으면 단백질이 적은 식사를 해야 합니다. 또한 생선회와 같은 날음식도 피해야 합니다. 날음식을 통해 옮을 수 있는 비브리오균이나 A형 간염 바이러스, 디스토마 기생충 등 감염의 우려가 있기 때문입니다. 이런 질환에 감염되면 건강한 사람도 건강을 크게 해칠 수 있는데 하물며 간기능이 약화된 환자에겐 위험한 것은 두말할 필요가 없습니다. 간경변이 진행되어 간이 완전히 망가지면 간 이식을 받는 수 밖에 없습니다. 남성 연기자 임성민이 1995년에 이 상태까지 갔다가 결국 죽었습니다. 술을 끊고 건강한 생활 습관을 가진다고 해도, 원칙적으로는 치료가 불가능합니다. 간경변도 그렇지만 상당수 만성 질병에는 완치라는 개념이 없습니다. 하지만 그렇다고 마냥 낙심하지 말고 술을 끊고 건강한 생활습관을 유지해야 합니다. 원칙적으로 치료가 불가능하다고 해도 정상 생활에는 큰 문제는 없습니다. 암을 비롯한 모든 중증 질병의 환자들은 건강한 생활습관을 유지하기 위한 과정들이 매우 힘들기 때문에 이 과정을 포기하고 죽는 사람들도 많습니다. 그래도 완치는 안된다해도 관리만 잘 하면 제 수명대로 살수있는 질병이 간경변입니다.

 

첫번째로 간염 바이러스를 예방하고 또한 간염을 일으킬만한 환경들을 어떻게 피하는 것이 좋습니다. 또한 무엇보다 중요한 것은 많은 양으로 먹는 술을 조금씩 먹고 매일 먹지 않습니다. 간염을 예방하는 방법과 거의 비슷합니다. 간염>간경변>간암 혹은 간염>간암>간경변으로 바뀌는 경우도 많기 때문입니다. 일단 징병검사에서 간경변 기록이 있고 검사 당시에도 판정이 났다면 군대 안 갑니다. 그도 그럴 것이 위에서 설명했듯이 간경변은 간암과 치료율, 사망률이 거의 비슷한데다가 이미 간이 파괴될 대로 파괴된 단계이기 때문에 완치가 불가능하기 때문입니다. 더구나 간경변의 경우는 증세가 나타나지 않아서 초기 간경변을 발견할 경우에 건강 관리에 신경을 크게 쓰지 못하게 됩니다. 간경변이 합병증이 없이 그냥 일어났어도 식생활이나 모든 생활들이 다 바뀌어야 합니다. 그것에 오는 스트레스도 상당하기 때문에 스트레스로 인해 병이 더 악화가 될 수도 있습니다. 간이나 췌장이나 신장에 심각한 병이 생긴 경우는 식생활부터가 일반인들이 감당하기 힘든 식생활을 해야합니다. 이걸 치료하기 위해서 금욕적이고 엄격한 식생활을 해야 하는데 이는 답이 없을 정도의 스트레스를 불러오기도 합니다. 또한 간경변이 생긴 알코올 중독자라면 술을 끊어야 하는데 이상황까지 오면 술에 그만큼 오랜기간 찌들었다는 뜻이라 이분들이 술을 끊을 확률은 아무리 잘해봐야 두자리를 넘길까 말까입니다. 간경화 환자들이 술을 무작정 끊는 것도 위험성이 따르는데 알코올 진전섬망이라는 금단증상으로 인해 술을 끊을 때도 위험한 상황이 올 수 있습니다. 가뜩이나 몸 상태도 좋지 않은 상황에서는 더욱 더 그렇습니다. 이런 심각한 알코올 환자들은 종합병원 폐쇄병동에 강제입원을 시켜 금단증상을 완화하고 술을 끊는 방향으로 가야만 하지만 금단증상을 이겨낼만한 항정신병제들을 쓰기도 위험한 상황입니다. 왜냐하면 간의 해독능력은 이미 많이 떨어져있으며 정신과에서 쓰는 약들 대부분은 간에 안좋은 영향을 끼치기 때문입니다. 그러니 이러한 병에 걸린 거로 무슨 혜택을 받건 뭘 하건 좋게 생각해선 안 됩니다. 왜냐하면 암이랑 거의 비슷하고 특히 간경변과 간암의 경우는 어떤 약을 쓴다 해도 그 약을 이용할 간이 망가진 상태고 대사 이후 해독 자체도 힘들어지니 약에 따라 매우 위험한 상황을 만들 수도 있기에 치료라고 부르기도 어려운 약물처방 조차 매우 위험하기 때문입니다.