[건강] 철학적 죽음 치매에 대해서 알아보자. 1편

치매는 생물학적 죽음이 아닌 철학적 의미에서 죽음을 뜻한다. 알츠하이머 1호 환자였던 아우구스테 데터가 "나는 나를 잃어버렸어요" 라고 발언한 것을 보면, 생물학적으로 살아 있음에도 철학적으로는 나의 존재와 양립할 수 없는 죽음이 나의 부재로 인해 성립되었음을 알 수 있다. 기억살(記憶殺)이라고도 할 수 있다. 현재 사용되는 치매(癡呆, Dementia)의 정의는 '인지 기능의 장애로 인해 일상 생활을 스스로 유지하지 못하는 상태'이다. 참고로 병명 자체는 이매망량(魑魅魍魎)에서 유래한다는 설도 있다. 옛날에는 魑를 '치'로 읽었으므로 이 설에 의한다면 '치매'는 "도깨비의 장난"이라는 뜻이 된다.법률상의 정의는 다음과 같다. 퇴행성 뇌질환 또는 뇌혈관계 질환 등으로 인하여 기억력, 언어능력, 지남력(指南力), 판단력 및 수행능력 등의 기능이 저하됨으로써 일상생활에서 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애이다. 치매관리법 제2조 제1호에 따르면 치매가 짐작되는 의심이 있다면 그 노인분의 성향이나 행동이 평소에 비해서 매우 달라졌다는 것이 느껴질 수 있는 편으로 언행면에서 나한테 없던 말이나 욕설을 하거나, 행동면에서 평소에 없었던 이상한 행동을 하거나, 성향이 평소에 비해서 다소 거칠어지거나 신경질적인 반응이 심해보인다고 생각이 들면 치매의 증상이 있다는 것으로 언급하고 있다. 가정의학과 의사에 따르면 치매의 증상에는 여러가지가 있는데 대표적으로 성격이 평소보다 거칠어지고 신경질을 자주내거나 사소한 일에도 화를 지나치게 낸다던가, 또는 언행면에서 내가 한 말이 가장 옳다며 아랫사람의 말은 바로 무시한다거나 기억이 잘 나지 않는다고 하신다면 치매를 의심한다고 볼 수 있겠다라고 한다. 또한 허깨비를 보거나 허상을 지나치게 하는 경우에도 치매 증상이 보인다고 판명내리기도 한다. 신경과 의사에 따르면 흔히 한 가지 종류의 질환을 가리키는 것처럼 쓰이는 말이지만 실제로는 여러 가지 원인에 의해 생긴다. 위의 관련 질병에 언급되는 알츠하이머 병, 파킨슨 병 등과 같이 퇴행성 뇌질환으로 발생하는 예가 많지만 전적으로 퇴행성 뇌질환에 의해 생기는 것은 아니다. 원인은 다양하지만 공통적으로 뇌 세포가 감소하거나 판단에 필요한 뇌의 연결이 깨지면서 인지 기능이 떨어지게 된다. 원인 질환의 대부분이 퇴행성 질환이므로 노년에 발생률이 증가한다. 노인성 치매가 시작되는 연령대는 70대 중반~80대 초반 사이에 포진되어 있다. 하지만 60대에 오는 경우도 있고 90대에 갑자기 오는 경우도 있다. 현재 고령화 사회가 되는 많은 선진국에서 큰 문제거리 중 하나다. 현재 한국의 65세 이상 노인 중 9%는 치매라 할 정도로 그 비율이 높다. 노인 인구를 기준으로, 치매를 일으키는 병 중에 가장 흔한 것은 알츠하이머 병이고, 그 다음은 뇌졸중과 관련된 혈관성 치매, 그 외에 루이소체 치매, 전두측두엽 치매, 파킨슨 치매, 알코올성 치매가 있다. 노인이 아닐 경우 뇌에 발생하는 감염(뇌염, 뇌농양 등등)이나 뇌종양, 두부 외상으로 인한 치매, 뇌전증과 관련된 치매 등 원인이 다양하지만, 가장 흔한 것은 알코올성 치매이다. 이 질환들의 발생은 연령과 관련이 없다.

 

퇴행성 뇌질환의 경우, 처음에는 기억력, 전두엽 기능 등의 장애로만 시작한다. 이 때를 경도인지장애라 부른다. 기억력 장애가 주가 되는 경도인지장애는 알츠하이머 병 치매의 전 단계로 생각한다. 그러다가 서서히 나빠져 치매노인과 수발 가족(대개 며느리나 딸)에게 큰 육체적 고통과 심적 고통을 동시에 가져다준다. 말년에 치매에 걸려 고생하다 돌아간 미국 전 대통령 로널드 레이건의 부인 낸시 레이건은 치매 환자 가족의 고통을 이렇게 표현했다. '사랑하는 사람이 눈 앞에서 천천히 분해되어 무너져가는 것을 지켜보는 괴로움'이라고 말할 정도였다. 참고로 보호센터 등에서는 치매 어르신이라도 치매란 말을 들으면 기분 상하실 수 있으니 인지 장애나 디멘시아(Dementia)라고 말한다. 치매라는 한자 뜻을 보면 어리석음의 뜻이 2개가 나오는 매우 좋지 않은 단어다. Dementia 역시 어원을 살펴보면 안 좋은데, De는 down의 접두사이며, men은 mental의 줄임말이며, tia는 접미사이며 뜻을 종합해보면 '정신이 낮아진'이란 뜻이다. 그래서 한의학을 비롯해 다른 곳에서는 인지증(認知症)으로 바꾸려고 한다. 그 인지증이라는 단어는 일본에서 새로 도입한 단어이다. 원래 일본도 痴呆(ちほう)라는 어감이 안 좋은 단어를 병명으로 썼는데, 그렇게 바꾼 것이라고. 요즘은 잘 안 쓰지만 과거에 "저 어르신은 노망 들었다"라고 할 때 노망이 대체로 현대의 치매 증상과 유사하다고 한다. 다른 질환에 비해 정부에서 많은 관심을 기울이는 편이다. 보건소에서 간이 인지기능 검사를 할 수 있으며 간병인들을 대상으로 치매 환자를 간병할 때 주의할 점에 대해서 강의도 한다. 이전에는 신경과, 정신과, 신경외과 등 일부 과에서 보는 질환이라는 인식이 있었으나 현재는 전공과에 상관 없이 관련 교육을 받은 의사면 치매를 진단할 수 있고 약도 처방할 수 있다. 의료인 중에는 이를 치매 진료의 전문성을 떨어뜨리는 정책이라고 생각하는 사람도 있지만, 치매 진료에 대한 접근성을 높이려는 정책이라고 생각할 수도 있다.

 

손상되는 인지 기능의 종류에 따라 증상이 다르다. 보통 치매라고 하면 일반적으로 기억력 저하를 많이 떠올리는데, 이는 퇴행성 뇌질환 중 치매를 일으키는 병 중에 알츠하이머 병이 가장 흔한 영향이 크다. 그러나 치매 환자의 증상은 다양하며 다른 병에서도 많이 동반되기 때문에 가족과 의료진이 관심을 갖기 전에는 발견되지 못할 때가 많다. 아래는 퇴행성 뇌질환으로 인한 치매를 기준으로 기술하였다. 기억력 장애의 경우 보통 어제 일이나 1주일 전에 있었던 일, 그리고 환자 본인이 별로 관심을 갖지 않았던 정보부터 사라지게 된다. 하지만 여성의 경우에는 첫 아이를 낳은 곳이라든가 남자의 경우에는 군복무를 한 곳 같이 오래 전부터 알고 있었던 내용, 또는 인상적이었던 내용은 병이 진행되어 치매의 단계까지 들어가도 기억하는 경우가 많다. 점점 기억력 장애가 진행하면 집중해서 외우려고 해도 외워지지 않는다. 이 즈음에 접어들면 전화 받은 내용을 다른 사람에게 전해주지 못한다든가 돈을 주고 받아야 하는 약속을 잊어버려서 손해를 본다든가 하는 일이 생기기 시작한다. 그리고 자신이 잊어버렸다는 사실을 깨닫지 못하는 경우 누가 돈을 훔쳐간다고 의심하기도 한다. 말기에 가서는 의미 있던 기억이 모두 사라져서 가족의 얼굴, 그리고 자기 이름과 얼굴까지 잊어 거울에 비친 자신을 남이라고 생각하고 '집 안에 다른 사람이 숨어있다'고 생각한다. 기억을 잃는 것 뿐만 아니라 사고 자체가 점점 비정상적으로 바뀌어 버린다. 알츠하이머 병의 발병율을 조사해보았을 때 물건이나 그 날 있었던 일을 잊어버리는 건망증이 있는 사람은 나중에 알츠하이머 병이 생길 가능성이 높다는 결과가 나와 있다. 따라서 자기가 치매인지 걱정하는 사람은 치매가 아니라는 말도 틀린 말이다. 파킨슨 병이나 기타 기저핵의 문제로 생기는 인지 기능 장애에서도 기억력 장애가 발생하는데 이 경우 힌트를 주면 제대로 기억해내는 것이 특징이다. 그러나 이 병들이 더 진행하면 나중에는 힌트를 줘도 기억해내지 못한다. 주변에서 치매인지 여부를 걱정하는 사람이 있다면 차라리 병원에서 인지 기능 검사를 받게 하는 것이 더 도움이 된다. 기억력 문제로 치매를 의심하는 대표적인 경우는 자기가 했던 말을 기억하지 못하는 경우이다. 예를 들어 우울증이 걸려서 '내 인생이 너무나 답답해'라고 속상해서 말하는데 우울증에 걸린 사람은 이 말을 1분이 지나도 잊질 않는 경우가 많지만 치매 환자는 자기 기분을 표현하고 했던 말을 단 10초만에 잊어버리거나 더 심한 경우는 1초만에 잊어버리는 경우도 많다. 또한 술로 인해서 위와 같은 현상이 발생하는데 술이 취해 다음날 술 취한 상태에서 자기가 무엇을 말했는지 한 단어도 모를 경우가 생기는데 치매가 온 것은 아니지만 블랙아웃이라는 음주로 인한 일시적 기억장애 현상으로 이것도 매일 장기간 누적이 되면 후술할 알코올성 치매로 빠지게 된다. 술 한참 먹을 때 깨도 기억력에 문제가 생긴다면 신경과나 정신과에 가는 게 좋다. 언어 기능의 장애는 고학력자일수록 찾기 어렵다. 처음에는 글이 잘 이해가 안 되거나 단어가 잘 떠오르지 않는 증상이 생기는데 고학력자의 경우 자신이 생각했던 개념을 대신 표현할 수 있는 단어를 쉽게 떠올리므로 질환이 더 진행된 다음에야 발견된다. 언어 기능이 계속 망가지면 긴 문장을 말하지 못하거나 정확한 단어를 말하지 못하고 이거, 저거 하는 식으로 대명사로 표현하게 된다. 진행성 실어증의 일종인 비유창성 진행성 실어증이나 의미 치매의 경우 언어 장애가 가장 확연히 나타나는 병이다. 이 두 질환은 기억력이나 다른 인지 기능의 장애보다 언어 기능의 상실이 우선한다. 말기에는 의사 소통이 되지 않아 간병하기가 더욱 어려워진다.

 

전두엽의 기능 장애가 생긴다. 전두엽은 여러 가지 기능을 갖고 있다. 자발적인 생각이나 움직임을 제어하거나 사회적으로 허용되지 않는 생각이나 행동은 차단하는 역할도 하고 있다. 또 복잡한 문제가 있을 때 해결 방법을 생각하는 것도 전두엽에서 하고 있다. 전두엽 기능이 떨어지는 환자는 대체로 고집이 세지는 경향을 보인다. 예를 들어 어떤 문제가 있을 때 정상인이라면 해결방안을 3가지 정도 생각할 수 있다고 하자. 그러나 전두엽 기능이 떨어지는 경우 해결방안을 하나나 둘밖에 생각해내지 못한다. 해결방안이 하나밖에 없으니 무조건 그리 해야 한다는 식으로 행동하게 된다. 그래서 타인에게는 고집이 세지고 남의 말을 듣지 않는 식으로 성격이 변한 것으로 보이게 된다. 이를 단순한 성격 변화로 보는 가족들이나 의료진이 많다. 또 다른 증상으로 무의미한 행동을 반복하고 남의 동작을 쉽게 따라하게 된다. 크리넥스 휴지 상자에서 휴지를 계속 뽑는다던가, 상대가 손을 들면 환자도 손을 든다. 특별한 목적 없이 그냥 저절로 그리 된다고 대답한다. 말할 때도 이런 증상이 나타날 수 있다. '오늘은 날씨가 맑습니까?' 라고 질문하면 '맑아요'라고 대답한다. 바로 그 다음 '오늘은 날씨가 흐립니까?'라고 질문하면 '흐려요'라고 대답한다. 즉 앞서 있었던 자극을 무조건 따라하는 것이지 자발적인 판단이 들어가 있는 대답이 아니다. 반대로 자기 스스로 하는 생각이나 움직임은 크게 떨어져서 무슨 일이든 의욕 없이 가만 있으려는 증상이 생긴다. 불필요한 충동이 억제되지 않아 남들이 보기에 이상한 행동을 하게 된다. 이 증상은 전두측두엽 변성 중 행동변이 형에서 가장 두드러진다. 버려진 담배 꽁초를 주워서 피운다든가, 슈퍼에서 싸구려 물건을 자꾸 훔쳐온다든가, 식구들에게 거짓말을 해서 이간질하는 예도 있다. 행동 변이 형 전두측두엽 변성에서는 초기에 다른 기억력 장애와 같은 인지 기능 저하가 거의 없기 때문에 가족들은 인격이 변했다거나 정신병이 생겼다고 믿는 경우가 많다.

 

공간 지각 능력의 장애가 생기는데, 대표적인 것은 길 찾기 능력이 떨어지는 것이다. 이것도 기억력 장애처럼 본인에게 익숙하거나 옛날에 기억하고 있었던 곳은 마지막까지 잘 찾아갈 수 있다. 따라서 '우리 할머니는 멀리 있는 교회에도 혼자서 매주 잘 찾아가고 있으니 치매가 아닐 거야'라고 생각하는 것은 옳지 않다. 처음 가는 곳에 찾아가는 것이 어려워지고 약속이 있으면 지하철이나 버스보다는 택시를 선호하게 된다(전두엽 기능 장애가 겹쳐있으면 좀 더 이런 경향이 강해진다). 병이 진행하게 되면 집 안에서도 화장실을 찾지 못하는 수준에 이르게 되며, 밤에 화장실을 찾아 집 안의 모든 방문을 열어보는 일이 생기게 된다. 성격 변화는 질병에 따라서 매우 다르다. 예를 들어 행동변이형 전두측두엽 변성의 경우는 성격 변화가 초기에 매우 두드러진다. 전두엽에서 감정 조절을 해주지 못하기 때문에 하고 싶은 일은 모두 하는 경향이 생긴다. 먹고 싶으면 계속 먹고 가만히 있고 싶으면 계속 가만히 있는다. 파킨슨 치매에서 충동조절 장애가 생기면 자신을 즐겁게 해주는 특정 행동(도박, 쇼핑, 이성 등)을 반복하는 증상이 생긴다. 알츠하이머 병에선 성격변화가 항상 동반되진 않으나 보통 독선적인 성향이 강력해진다. 일단 자신이 기억하지 못한다는 사실을 전혀 모른다. 때문에 자기가 주장하는 것을 주변 사람들이 "너는 틀렸어"라고 말해주는 상황에 처하게 된다. 또한 우울감이 동반되는 경우가 많다. 

 

그 외 증상들도 있다. 여러 종류의 인지 기능 장애가 합쳐져서 추가적인 증상을 일으킨다. TV에서 해주는 말을 이해하지 못하는데(언어장애) 채널을 돌릴 생각은 못하고(전두엽 기능장애) 가만히 있는다든가, 각종 피해망상(예를 들어 돈이나 통장, 도장을 찾지 못했을 때)을 갖는다든가, 자기 집에 있는데도 자기 집에 가겠다고 배회하는 경우 등 증상은 다양하고 간병하는 사람을 하나 같이 힘들게 한다.또한 주변에서 들어오는 정보를 쉽게 이해하지 못해서 당황하는 일이 많아진다. 감정표현이 유아기 때처럼 퇴화하여 단순해진다. 이는 전두엽 기능이 떨어지기 때문이기도 하고 복잡한 판단이 되지 않기 때문이기도 하다. 기분 나쁜 일이 있으면 바로 화를 내고 즐거운 일이 있으면 매우 즐거워한다. 원래 화를 잘 내던 사람이었다면 욕설을 하거나 공격적인 행동을 하기도 한다. 자기가 받고 있는 대접을 과장하여 친척에게 하소연하고 이것이 가족 간의 갈등 원인이 되는 경우도 많다. 시어머니에게 치매가 생겼고 며느리가 간병하고 있는 경우 환자의 아들이나 딸에게 '며느리가 나를 굶긴다, 해치려고 한다'는 등의 하소연을 한다. 대부분은 사실이 아니지만 며느리를 한순간에 나쁜 사람으로 만들어 버리기도 한다. 치매 환자는 간병인과 함께 전에 식사를 했는데도 밥을 먹었다는 사실을 기억하지 못해서 밥을 차려달라 요구하는 경우가 많다. 간병인은 이미 환자에게 식사를 대접했기에 요구를 거절하지만, 환자는 이런 간병인의 태도를 자신을 굶기는 학대 행위라고 해석하고 화를 낸다. 인지기능장애가 심해져서 자신의 손자를 죽인 경우도 있다. 이 이야기는 실화이다. 상당히 잔인하고 끔찍한 일이니 읽어보기 전에 주의를 요구한다. 인지 기능의 저하와 직접 연관되는 않지만 우울증이 생기는 환자가 매우 많다. 환자의 증상 때문에 못하는 일이 많아지거나 의욕과 자발적인 사고가 떨어지기 때문에 생기는 측면도 있다. 우울증의 치료가 중요하다. 우울감 및 우울증이 생겼을 때는 실제 생각하는 속도도 떨어지고 인지 기능과 관련된 증상이 전반적으로 나빠진다. 이때 우울증을 치료한다면 어느 정도 환자의 인지 기능이나 사회적인 능력을 향상시킬 수 있으므로 치매 환자에서 우울증의 평가는 중요하다. 말기에 가서는 기억력과 언어 기능 장애, 그리고 전두엽 기능의 장애가 모두 합쳐져서 가만히 있는 경향을 보인다. 가족과 자기가 누구인지 알지 못하고 음식물을 입에 넣어줘도 삼키지 않고 가만히 있는다.

 

뇌세포의 파괴 원인에 따라 치매의 유형이 분류된다. 가장 흔한 치매의 유형은 흔히 알려져있는 알츠하이머성 치매로 특정 단백질(Amyloid)의 구조 이상에서 비롯되는 것으로 생각되고 있다. 유전형질과 관련이 있으므로 알츠하이머 병은 유전성을 갖는다. 100% 대물림되는 것은 아니지만 근친 사이의 발생빈도에 상관관계가 있다.  또한 뇌졸중으로 인해 발생하는 혈관성 치매, 알코올 중독에서 오는 알콜성 치매 등도 있으며 그 외 기타 여러가지 원인이 있다. 잠재적 가역성(reversible) 치매의 원인으로는 다음과 같다. 갑상샘 기능 저하증(hypothyroidism)은 치매가 의심될 경우 가장 먼저 검사하게 된다. 비타민B12, 엽산(folate) 및 티아민(thiamine) 결핍증은 특히 티아민 결핍증은 알콜중독증 환자에게서 나타나는 치매 증상의 가장 흔한 원인이다. 만일 일찍 치료하지 않을 경우엔 코르샤코프 치매(Korsakoff dementia)로 발전하게 되며, 이경우는 다시 되돌리지 못한다. 신경매독(neurosyphilis)와 약물도 원인이 된다. 정상뇌압수두증(normal pressure hydrocephalus)인 경우 증상으로 치매(dementia), 불안정성 보행(gait instability) 및 요실금(urinary incontinence)이 나타나게 된다. 뇌척수액은 정상이나 뇌실(ventricle)이 확장되게 나타난다. 그 외에 우울증, 강막하혈종(subdural hematoma), 인간광우병등도 원인이 된다. 알츠하이머 병은 치매를 일으키는 병 중 일반인에게 가장 흔히 알려진 병이며 치매 증상이라고 했을 때 떠올리는 증상은 대체로 알츠하이머 병의 증상이다. 약 2/3의 치매환자의 원인이 된다. 1906년에 독일의 알로이스 알츠하이머라는 의사가 그의 환자를 보고하면서 세상에 알려졌다. 퇴행성 뇌질환으로 생기는 치매 중에서는 가장 흔한 빈도를 보인다. 뇌 피질과 해마에 베타아밀로이드(β-amyloid)라고 불리는 이상 단백질의 침착이 보여지며, 뇌세포의 세포질에서 퇴행을 의미하는 신경성유매듭(neurofibrillary tangles)이 나타나게 된다. 그 외 대뇌의 위측증이 보여지게 된다. 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 염색체 14, 19 및 21번이 알츠하이머와 연관이 있다고 한다. 알츠하이머 병에서는 모든 인지 기능이 손상되는데 이 중 가장 두드러지는 것은 기억력 장애이다. 다른 증상을 첫 증상으로 나타내거나 기억력 장애가 적은 비전형적인 예가 있으나 대체로 기억력부터 망가지는 경향을 보인다. 알츠하이머 병에서는 기억을 저장하는 해마가 손상되므로 기억이 아예 저장되지 않는다. 따라서 주변에서 힌트를 줘도 환자는 기억을 떠올리지 못하는 경우가 많다. 처음에는 인지 기능에 대해서 간단한 검사를 해도 발견되지 않다가 증상이 점점 나빠지면서 검사에서만 발견되는 단계로 진행한다. 다음에는 계산 능력, 그리고 공간에 대한 지각능력, 언어 기능(이름 대기, 글씨 쓸 때 철자를 틀린다거나) 순서로 나빠지는 것으로 알려져 있다. 병이 심각하게 진행될 경우 실금(incontinence) 등이 보여지게 된다.

 

병의 경과는 매우 나빠서 첫 증상이 생기고 나서 대략 5년 정도 지나면 치매, 즉 일상 생활을 남에게 의존해야 하는 정도까지 나빠진다. 초기에는 최근 일을 잘 잊는 것으로 시작하지만 진행이 될수록 말도 제대로 못하고 위생관념도 없어지고 밥을 먹을 줄도 모른다. 아픈 것도 모르고 가족들도 점점 못 알아본다. 치매 환자 가족들이 제일 슬퍼하는 부분 중 하나. 또한 심할 경우 입에 담지 못할 욕설과 모욕을 하며 의처증 또는 의부증의 증세를 보이며 더 심하면 환각을 느끼기도 하며 또한 간질과 유사한 발작도 수 차례 일어난다. 눈 앞에 자식들도 못 알아보는 부모님을 보는 자식들 심정은 말 그대로 억장이 무너진다. 막판에 가서는 정말 아무것도 못한다. 그냥 멀거니 누워있다 죽는다. 심지어는 뭐를 씹어서 먹지도 못한다. 이 시기 대개 사인은 폐렴이나 기타 감염이다. 치매 초기 증상부터 저렇게 아무것도 못하고 누워있다 사망할 정도까지 진행되는 시간은 짧게는 5~6년, 정말 길게는 15~20년까지 간다. 증상을 일으킬 단계가 되면 뇌에서는 여러 곳이 이미 망가진 상태이다. 더 일찍 발견할 수 있는 방법과 베타 아밀로이드에 대한 백신 개발이 많이 연구되고 있다. 유명 환자로는 로널드 레이건 등이 있다. 다만 기억력을 잃는다고 해서 반드시 바로 인격이 망가지는 것은 아니다. 관련 염색체를 찾았다고 한다. 알츠하이머병은 임상진단적 질병이나, CT 및 MRI를 통해 피질 위축(cortical atrophy) 및 뇌실(ventricle)의 확장을 확인하기도 한다. 알츠하이머병은 약물 치료로도 증상이 호전되지 않는다. 가장 흔히 쓰이는 약물은 콜린에스터라아제 저해제(cholinesterase inhibitors)인 donepezil, rivastigmine 및 galantamine이 쓰이는데 이를 통해 뇌의 아세틸콜린의 대사를 저해시키고 수치를 높이게 된다. 특히 알츠하이머병을 앓고있는 환자에게 항콜린제를 투여할 경우 증상이 악화되기 때문에 이를 필히 금하게 된다. 그 외 비타민E가 병의 진행을 늦춘다는 연구결과가 있다고 한다.