[건강] 치명적이기에 반드시 기억해야 할 뇌졸중에 대해서 알아본다.

뇌에 관련된 병들은 정말 위험하다. 뇌는 아직도 정확히 밝히지 못한 장기이며, 인간에게 가장 필수적인 기관이다. 이러한 뇌의 질병 중에 뇌졸중이라는 말은 누구나 한번쯤은 들어봤을 것이다. 뇌졸중의 모든 것을 알아보기로 한다. 뇌졸중은 뇌의 혈관이 좁아지거나 막히거나 결국 터져 일어나는 증상이다. 흔히 “입 돌아간다”고 말하는 질병 중 하나이다. 흔히 "입 돌아간다"고 하는 '구안와사' 증상은 안면마비인데 이는 뇌졸중과 바이러스 감염으로 인한 말초성 안면마비 두 종류 모두 발생할 수 있다. 따라서 입이 돌아간다고 해서 무조건 뇌졸중은 아니다. 또 입만 돌아갔다고 그냥 놔둘 일은 아니다. 특히 매일 술, 담배 및 기름진 음식에 맛들여 절어 사는 현대인들이 특히 주의해야 할 질병이다. 삼국지에서 동탁이 여포에게 죽지 않았더라면 곧 이것으로 죽었을 것이라고 한다. 블라디미르 레닌도 말년에 이 병으로 불구가 되었다가 곧 사망했다. 정확히는 뇌출혈이였다. 김정일도 뇌졸중을 겪었다. 주변에 기운 없이 바닥에 쓰러진 사람을 본다면 먼저 119부터 불러라야만 한다. 급성 뇌졸중 환자는 의식이 있는 경우도 가장 대표적인 특징 증상으로는 말 어눌함, 팔-다리의 편측마비, 안면마비 등이고, 그 외에도 시야이상, 어지러움, 두통 등의 증상이 있다. 만일의 사태에 대비하여 일단 신고부터 하고 보는 것이 좋다. 참고로 112를 불러서는 안 된다. 단순 주취자로 오해하여 빠른 시간 안에 병원에 도달하지 못해 결국 사망에 이르는 경우가 빈번히 발생하기 때문이다. 설령 잘못 신고했다 하더라도 괜찮다. 이러이러해서 경찰 부른 후에 구급차 불렀다고 하면 잘하셨다고 그러지 이상한 소리 안 한다. 또한 신원 확인등을 경찰이 할 수도 있다. 자연적으로 발생하는 경우가 많지만, 외상으로 인해 뇌졸중이 생기는 경우도 흔하다. 머리에 강한 충격을 받은 후 증상이 있을 수도 있다. 그래서 자전거 탈 때, 오토바이 탈 때, 스노우보드 탈 때 안전모는 필수다.

 

뇌졸중은 한국인 단일 질환(단일이라는 단서가 붙은 것은 병을 적절히 묶어서 따지면 사망원인 1위가 암이 되기 때문이다.) 사망원인 1위(참고로 2017년 최근에는 심혈관 질환이 단일 질환 1위라고 한다.)를 차지할 정도로 높은 빈도로 발생하는데 길을 걷다 부자연스럽게 쓰러져 의식이 없거나 말을 더듬거나 못하는 사람을 발견한 경우에는 무조건 119를 불러야만 한다. 단 뇌졸중의 증상과 저혈당으로 인한 증상은 비슷한 점이 있으므로 당뇨가 있으신 분들은 혈당검사를 해보는 것도 좋다. 본래 최초 뇌졸중의 진단은 병원에서 조영제를 이용한 CT로 뇌혈관을 촬영하여 판독하는 것이 기본이다. 혹시 119에 신고했다가 소중한 생명을 구할 수도 있다.

 

보통 다음 3가지 증상 중 단 한가지라도 나타나면 뇌줄중일 가능성이 70%가 넘는다. (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) 첫째로 편측마비 증상이다. 팔이나 다리 어느 한 쪽의 힘을 쓰지 못한다. 예를 들어 누운 상태에서 양쪽 다리를 살짝 들고 버티라고 하는데 어느 한 쪽만 버틴다든가 경우이다. 또한 뇌 혈관이 좁아져 팔, 다리에 제대로 명령을 전달 하지 못하는 것이나 단순 근육통으로 의심하고 사우나에 갔다가 그대로 돌아오지 못하는 경우도 발생한다. 둘째로 구음장애 증상이 있다. 특히 머리로는 아는데 말이 잘 안나오고, 발음이 어눌한 경우이다. 이럴 경우 보통 발음하기 어려운 단어(할아버지, 코카콜라 등)를 시켜 본다. 셋째로, 안면마비 증상이다. 얼굴 한 쪽이 처져 있는 모습으로, 물을 마시는데 한 쪽으로 흘린다든지 하는 모습이 나타날 때이다. 그 외에도 다음과 같은 증상들이 있다. 혈관이 거의 막힌 경우에는 의식을 잃고 쓰러진다. 이럴 경우는 불러도 대답이 없으나 자발호흡 및 심장박동을 유지하는 경우가 많다. 이 경우에도 안심하지 말고 무조건 병원으로 이송해야만 한다. 갑작스런 무감각이나 의사판단 장애 등 평소와 다른 모습을 보이는 경우(단, 이럴 경우는 미리 병원에 가서 CT를 찍어 봐야 한다.)와 평소 뇌혈관 질환이 의심되던 사람(대표적으로 콜레스테롤 수치가 높고 술, 특히 담배를 매일 피우는 40세 이상의 남성들이다.)이 평소 일어나는 시간에 일어나지 않는 경우가 있다. 어지러움을 느끼고 바닥에 주저 앉거나 쓰러지는 것과 대소변, 특히 소변을 자신의 의지대로 누지 못하여 함부로 방뇨하는 증상도 있다. 이 때문에 기저귀나 소변통을 챙겨놔야 한다.

 

크게 오해하는 것이 급성 뇌졸중은 환자가 의식을 완전히 잃지 않는 경우가 많다. 게다가 대다수의 경우 증상이 술에 취한 것처럼 말이 어눌하고 중심을 잡지 못해 흐늘거린다는 점이 무섭다. 이 때 단순히 술에 취한 것으로 오해하여 그대로 놓아두면 그 자리에서 죽을 수도 있다. 실제로 한 순간의 과다한 음주로 이렇게 될 가능성이 높다. 평소에 혈관이 안 좋다거나 특히나 추운 겨울은 가능성이 더 올라간다. 혹은 그리고 술 자체를 너무나도 급하게 많이 먹어서 맥박이 확 치솟아 심한 두통을 동반해 그 자리에서 쓰러져 뇌에 출혈이 급작스럽게 생긴다. 119를 부른다고 무조건 같이 따라가게 되는 것은 아니므로 일단 신고부터 해야 한다. 뇌졸중은 발생 직후로부터 종합병원 이송까지의 시간이 가장 중요하며 이는 생사 여부 및 생존 후에도 장애 여부를 가르게 된다.

 

뇌졸증(症)이 아니다. 자주 틀리는 국어 중 하나로 뇌(腦)가 졸도하여(卒) 중풍(中風)이 왔다는 뜻이다. 뇌졸중(腦卒中)은 뇌혈류 이상으로 인해 갑작스레 유발된 국소적인 신경학적 결손 증상을 통칭하는 말이다. 뇌졸중은 증상에 대한 용어로서, 의학적인 질병으로 칭할 때에는 뇌혈관 질환(腦血管疾患, cerebrovascular accident, 줄여서 CVA)이라고 한다. 한의학계에서는 뇌졸중을 ‘중풍(中風)’ 혹은 이를 줄여서 ‘풍(風)’이라고 지칭하기도 한다. 참고로 한의학에서는 안면신경마비 등의 질환까지 중풍에 포함시키므로 뇌졸중보다는 범위가 넓다. 드라마 '허준'에서는 구안와사가 '풍風' 때문에 올 수도 있고 '증症' 때문에 올 수도 있다며 '증'보다는 '풍'이 좀더 깊은 질병이라는 의미의 대사가 있었다. 손 떨림이나 머리의 떨림은 뇌졸중과는 대부분 관련이 없다. 어디에서 비롯된 것인지는 알 수 없지만, 노년 인구에서 특히 이런 오해가 많다. 뇌졸중의 후유증으로 생기는 경우는 있지만 뇌졸중의 첫 증상으로 손 떨림이나 머리의 떨림은 거의 없다. 소뇌나 뇌간의 뇌졸중으로 떨림이 생기는 예는 있지만 떨리는 빈도가 낮고 폭이 크기 때문에 일반인이 보기에는 떨림보다는 팔을 흔든다고 느끼는 경우가 더 많다.

 

국내에서는 암이 가장 높은 사망 원인이지만 이는 위암, 폐암, 간암 등의 세부 분류로 따졌을 때는 아니며 단일 질환으로 인한 사망율 1위는 뇌졸중이다. 또한 운이 좋아 살아났다고 해도 최악의 경우 반신불수 신세가 되어 가족까지 힘들게 할 수 있는 질환이기도 하다. 뇌졸중의 경우 골든 타임 이내에 응급실로 가야 한다. 증상 발현 후 3시간 이내 조치해야하므로 검사 시간 등을 고려하면 60~90분 이내에 가야 한다. → 현재 뇌경색의 경우 정맥내 혈전 용해술 시행은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있지만 4시간 30분 이내에 사용하면 효과가 있음이 입증되었다. 그 중에서도 빠르면 빠를수록 좋다. 무조건 빨리 가야만 한다. 40-50대 이후의 노년층에서 많이 발생하나 30대에도 아니, 20대, 10대에도 발병할 수 있는 질환이니 참을 수 없는 수준의 두통이 있을 경우 만사 제쳐두고 반드시 병원으로 가서 진찰을 받아야 한다. 급한 경우는 CT를 찍고 약간의 여유가 있을 경우는 MRI나 MRA를 통해 진단을 받는다. 사망하지 않고, 다행히 반신불수 신세를 면한다고 해도, 경우에 따라서 시각, 청각, 언어에 문제가 생기고, 또한 지능의 감퇴와 정신적인 이상도 동반하기 때문에 신경외과, 신경과, 재활의학과 및 정신건강의학과 의사들의 협진이 그 어느 때보다 필요하다. 예를 들어서 프로야구 감독 백인천이 반신불수를 면했지만 지능감퇴의 후유증이 남은 대표적인 케이스다. 또한 후유증으로 인해 힘든 재활 치료를 겪어야 하기 때문에 재활의학과 의사들과의 협력도 중요하다. 드라마에서는 뒷목잡기를 한다. 물론 드라마처럼 뒷목잡기 -> 쓰러짐 -> 며칠 후 깔끔하게 회복 순서를 밟는 뇌졸중은 거의 없다. 하지만 일과성 허혈 발작(TIA)라면 가능한 이야기이기는 하다.

 

이러한 뇌졸중 종류는 다음과 같다. 먼저 뇌경색이 있다. 경색(infarction)은 허혈성 괴사(ischemic necrosis)를 뜻한다. 허혈이란 쉽게 말해 혈관이 막히는 것이고 괴사는 세포가 죽는 걸 의미한다. 따라서 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌세포가 죽는 것이다. 뇌로 통하는 주된 혈관은 양측 경동맥과 척추 동맥을 거쳐 윌리스 순환계를 통해 뇌의 각 부분으로 피가 공급되는데 우회로 설정이 되어 있어서 어느 정도는 막혀도 다른 우회로로 혈액이 공급되나 여기에 혈전이나 색전이 껴 순환계를 급하게 막히게 되는 경우 우회할 틈도 없이 뇌로 영양 공급이 끊어져 뇌조직이 파괴되는 질환이다. 뇌 혈관이 막히는 후천적인 위험 인자는 혈전을 잘생기게 하는 습관, 질병을 포함하는 모든 것들이다. 흡연, 고혈압(혈전형성을 억제하기 위해 고혈압 환자들이 복용하는 약에는 이따금씩 항응고제가 섞여 처방되기도 한다고 한다. 특히 뇌졸중에 대처가 가능한 의료기관이 부족한 농어촌에서 그러하다.) 당뇨 및 고지혈증 등이다. 주로 겨울철에 노인 연령에서 잘 발생한다. 젊은 층에서의 뇌졸중 위험 인자는 경구 피임약(OCP), 응고항진상태(hypercoagulable state), 코카인 등의 혈관 수축제 과다 복용, 다혈구증(polycythemia) 및 겸상 적혈구 증후군(sickle cell anemia) 등이 있다.

 

뇌경색 발생의 주요 인자로 심방세동(Atrial fibrillation)이 있다. 이는 심방이 분당 수백회(300회~)이상 뛰는것으로 심방이 이렇게 뛰면 수축을 하는게 아니라 그냥 파르르 떠는거다. 이런 경우 심방수축이 안되어 심방의 피는 고여있게 되고 우리 몸의 고인 피는 굳는다. 굳은 피는 혈전을 형성하고 이 혈전이 뇌로 가면 뇌경색을 일으킨다. 이런 심방세동이 있는 경우 항응고치료를 받으면 뇌경색 위험을 낮출 수 있다. 치료 시행 전 위험도 평가로 CHADS2 score 라는게 있는데 이에따라 항혈소판요법을 할지, 항응고요법을 시행할지 결정한다. 증상 발생 4시간 30분 이내일 경우 급성기 치료 중 정맥내 혈전용해술(intravenous thrombolysis : r-tPA)의 사용이 가능하다. 의사의 문진과 신경학적 검진, 혈액 검사 및 응급 영상 검사를 통해 금기 사항이 없고 혈전용해제 치료 적응증에 해당할 경우에 (증상이 가볍거나 호전되는 추세라면 사용하지 않는 경우도 많다) 환자 혹은 보호자의 동의를 받은 후 사용할 수 있다. 부작용 가능성으로 신중한 사용이 필수적이다. 정맥내 혈전용해술이 실패하거나 적응증이 되지 않을 경우 동맥내 혈전용해술을 시행할수도 있다. 수술 또는 내혈관시술을 통한 혈전의 물리적 제거는 대학병원에서 주로 가능하기는 하다. 단, 지방의 경우에는 대학병원도 이 시술을 못할 수 있으므로 유의해야 한다. 어쨌든 최근에는 종합병원급에서도 서서히 장비를 갖추고 시도하고 있다. 경우에 따라서는 혈관우회술 (bypass surgery)도 시행한다. 고령 및 만성질환자의 경우에는 치료와 합병증의 득실을 잘 따져서 치료방법을 선택한다.

 

뇌경색의 분류는 다음과 같다. 일과성허혈발작(transient ischemic attack)이 있다. 뇌졸중의 전 단계이며 뇌경색으로 분류되지 않는다. 질병분류기호도 (G45)로 다르다. 24시간 내에 증상이 호전되지만 향후 지속적인 예방적 치료(혈압 및 혈당 조절, 아스피린 복용 등)를 받아야 한다. 대부분 색전(emboli)에 의한 질병이나, 드물게 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)으로 인해 발병하기도 한다. 증상이 호전 되는 이유는, 색전의 분해 및 부행 순환(collateral circulation)의 생성으로 인한 뇌의 재관류(reperfusion)로 인해 뇌에 피가 다시 통하게 되어 그렇다. 하지만 호전되었다고 이후 치료를 받지 않거나 한의원에서 치료를 받은 후(하지만 치료를 받지 않아도 증상은 호전된다.) 예방을 하지 않는다면 향후 뇌경색이 다시 발생할 가능성이 급격히 증가한다. 일과성허혈발작은 경동맥이나 척추뇌기저동맥(vertebrobasilar)계에 영향을 미치게 되는데, 이에 따라 증상이 다르게 나타난다. 경동맥(carotid)계에 영향을 끼칠 경우 일시적인 마비 및 둔감각(paressthesia), 언어장애, 일과성흑암시(Amaurosis fugax)등이 발견되게 된다. 이에 비해 척추뇌기저동맥계의 경우 어지러움증(dizziness/vertigo), 복시(diplopia), 동측성 안면 과 대측성 하지 마비, 삼킴곤란(dysphagia) 등이 발견되게 된다.

 

다음 분류는 TOAST classification에 의한 뇌경색 분류이다. (단점도 많으나 오래 써왔고 편해서 그냥 쓴다.) 대혈관질환에 의한 뇌경색(cerebral infarction in large vessel disease)이 있다. 동맥경화로 경동맥 또는 척추동맥에 동맥경화반이 형성되고 이곳에서 발생한 혈전이 급성혈관폐색을 유발하거나 혈전이 떨어져나가 색전증을 일으키는 경우이다. 심장질환에 의한 심인성 뇌경색(cerebral infarction in cardiogenic embolism)도 있다. 심장 또는 전신에서 발생한 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중을 일으키는 경우이다. 앞서 서술된 심방세동(Afib) 및 경동맥(carotid artery), 대동맥(aorta)에서 발생하는 혈전, 또는 말초정맥(peripheral vein)에서 발생한 색전이 심방중격결손증(ASD) 등을 통해 좌심실로 침투 해 뇌졸중을 일으키는 경우(paradoxical)이다. 넷째로 소혈관 질환(small vessel disease) 또는 열공뇌경색(lacunar infarction)이 있다. 작은 뇌혈관에 발생한 뇌경색으로 주로 고혈압이 주된 위험인자이다. 고혈압으로 인해 혈관이 좁아진 상태에서 색전에 의해 혈관이 막힐 경우 발생하게 된다. 주로 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 내포(internal capsule)등에 영향을 미치게 된다. 마지막으로 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색(other determined)이 있다. 전신홍반성루푸스(SLE) 등 자가면역질환, 멜라스증후군(MELAS)등 선천적 질환 등으로 인한 경우이다. 물론 원인불명(undetermined), 말 그대로 원인을 찾지 못할 경우에도 원인불명의 뇌졸중으로 분류하지만, 가능성이 2가지 이상 있는 경우에도 원인불명으로 분류한다.

 

뇌경색의 분류와 위치에 따라 나타나는 증상이 상당히 다르다. 평균적으로 대혈관의 혈전증(thrombotic)으로 인한 뇌경색의 경우 증상이 단계적으로 나타나게 된다. 예로 환자가 자다 일어났는데 신경학적 결손(neurologic deficit)의 증상이 나타날 경우 혈전증에 의한 경우가 많다고 한다. 이에 비해 심장질환으로 인한 색전(embolism)으로 뇌경색이 발생할 경우, 증상이 상당히 빨리 나타나며 처음부터 심각한 신경학적 결손이 보여지게 된다. 아래는 뇌경색의 위치에 따라 나타날수 있는 증상들을 서술하였다. 전대뇌동맥(anterior cerebral artery)의 경우 뇌경색이 일어난 대측성(contralateral)의 하지(lower extremities)와 얼굴에 마비 및 감각 상실이 동반된다. 중대뇌동맥(middle cerebral artery)의 경우는 뇌경색이 가장 흔하게 발생하는 곳으로, 이곳에 뇌경색이 발생할 경우 뇌경색의 대측성에 전체적인 마비 및 감각상실이 나타나게 된다. 이때, 뇌의 우성향에 따라 증상이 다시 나뉘어 지게 되는데, 뇌경색으로 인해 우성반구(dominant hemisphere)에 손상을 입을 경우 실어증(aphasia)이 발견되며, 비우성반구에 손상을 입을 경우 실행증(apraxia) 및 대측무시 증후군(contralateral neglect) 등이 동반되게 된다. 추골동맥(vertebral artery) 및 후대뇌동맥(PCA)의 경우에는 뇌경색 위치의 동측성(ipsilateral)에서 운동실조(ataxia), 복시(diplopia), 삼킴곤란(dysphagia) 및 현기증이 나타나게 되며, 뇌경색의 반대쪽 방향엔 동명성 반맹(homonymous hemianopsia)이 나타나게 된다. 열공뇌경색(lacunar infarction)의 경우, 손상을 입힌 뇌의 구조에 따라 증상이 달라지게 된다. 내포(internal capsule)의 경우 뇌경색 반대방향에 순수 운동 마비(pure motor hemiparesis)가 나타난다. 위와 달리 감각상실등은 보이지 않는다. 시상(thalamus)은 뇌경색 반대방향에 순수 감각 상실(pure sensory deficit)이 나타나게 된다. 뇌교(pons)는 구음장애(dysarthria) 및 서툰손 증후군(clumpsy hand syndrome) 등이 보여지게 된다. 쇄골하동맥도혈증후군(subclavian steal syndrome)으로 인해 열공뇌경색의 증상이 보여지기도 한다. 이는 쇄골하동맥의 협착으로 인해 발생하는 질병이다. 왼쪽 팔을 움직이게 되면서 부분적으로 산소필요도가 증가할때, 쇄골하동맥의 협착 때문에 혈액공급에 차질이 생기게 된다. 이에 신체는 부행순환을 통해 왼쪽 팔에 혈액을 공급하게 되는데, 이때 추골동맥(vertebral artery)과 쇄골하동맥의 연결부분을 통해 협착된 부분을 우회하게 된다. 이로 인해 추골동맥에서 뇌로 공급되야 할 혈액이 줄어들게 되고 이로 인해 척추뇌기저동맥(vertebrobasilar)계 증상이 발생하게 된다.

 

뇌졸중이 의심되면 가장 먼저 CT를 통해 뇌경색과 뇌출혈을 구분해 내는것이 중요하다. 사실 경색이 일어난 후 48시간 이내 동안은 CT에 경색이 보여지지 않는다. 그러나 뇌출혈의 경우는 즉시 CT에 발견됨으로, 뇌출혈에 의한 뇌졸중을 바로 배제할수 있게 된다. 그 외 MRI를 이용해 더 자세한 영상을 확보할수 있으나, 응급 상황엔 MRI가 잘 이용되지 않는다. 그 후 아래에 서술된 치료법 처럼, 뇌경색의 발병의 시간에 따라 응급 치료를 한 후 좀 더 자세한 검사들을 동원해 뇌졸중의 근본적인 원인을 찾아 나가게 된다. 가장 먼저 심전도, 흉부X ray, 심초음파검사(echocardiogram) 및 여러 혈중검사들을 동원해 심방세동 등의 근본적인 원인을 찾게 된다. 특히 환자에게서 경동맥 잡음(carotid bruits)과 말초동맥질환(PAD)등의 증상이 보여지면 경동맥 초음파검사를 통해 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)을 검사하게 되며, 이때 협착이 70%이상 진행 되었을 경우 동맥내막절제술(endarterectomy)을 통해 치료하게 된다. 환자가 상대적으로 젊은 나이(50대 이하)일 경우, 위에 서술된 드문 질환들로 인한 뇌졸중일 경우가 높다. 이럴 경우 ANA, ESR, Rheumatoid Factor, Antiphospholipid antibodies 등의 검사를 통해 정확한 원인을 확인할수 있다.

 

뇌출혈(뇌일혈)은 뇌혈관벽의 약한 부분이 터져 출혈이 일어나는 것이다. 주된 원인은 고혈압과 뇌동맥류. 당연히 외상에 의한 뇌출혈은 제외하며 이 경우는 뇌좌상으로 따로 분류한다. 뇌일혈(腦溢血)이라고도 하며, 일반적인 뇌출혈과 비교하여 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈로 표현하는 경우도 있다. 뇌출혈은 출혈의 위치에 따라 다음과 같이 분류된다. 첫째, 뇌내출혈 또는 두개내출혈(cerebral hemorrhage 또는 intracerebral hemorrhage)은 사망률이 매우 높은 질병이며(30일 내 사망률이 50% 이상), 환자가 생존하게 되더라도 상당한 후유증이 남겨지게 된다. 특히 뇌 안에 혈종(hematoma)이나 출혈이 팽창하게 되어 뇌압이 증가해 뇌에 심각한 손상을 남기게 된다. 뇌내출혈을 일으키는 원인은 다음과 같다. 고혈압이며 특히 만성고혈압을 앓고 있는 노인층에게서 자주 보여지게 된다. 이는 만성고혈압으로 인해 뇌의 안쪽에 혈액을 공급하는 소혈관(small vessels)의 동맥류(aneurysm)로 인해 약해진 혈관이, 갑작스럽게 높아진 혈압에 의해 파열이 되면서 출혈을 일으키게 된다. 약 50-60%의 뇌내출혈의 원인이다. 뇌경색(infarction)에서 뇌출혈로 발전하는 경우이다. 그 외 아밀로이드 혈관병(amyloid angiopathy)10%, 항응고요법으로 인한 출혈(10%), 뇌종양(brain tumor) 5%, 및 동정맥기형(AV malformation) 5%가 있다.

 

뇌내출혈의 약 2/3는 기저핵(basal ganglia)에서 발생하게 되며, 뇌교(pons)에 약 10%, 소뇌(cerebellum)에서 약 10%, 그 외는 대뇌 피질의 다양한 위치에서 출혈이 발견되게 된다. 특이하게 임상적 증상에 따라 출혈의 위치를 어름잡아 파악할수 있다. 정확한 위치 확인 및 진단은 오로지 영상적인 검사를 통해서만 내릴 수 있다. 예를 들어, 동공이 바늘처럼 작아질 경우(pinpoint pupil), 뇌교의 출혈을 의심하며, 동공이 넓어질 경우 피곡(putamen)의 출혈을 의심해 볼수 있다. 또한 동공의 무반응이 보여질 경우 시상(thalamus)의 출혈을 의심해 볼수 있다. 뇌내출혈의 증상은 다음과 같이 나타나게 된다. 급작스러운 신경학적 결손(neurologic deficit)의 발생 및 30-90분에 걸친 악화와 두통, 구토 및 울혈유두(papilledema) 그리고 의식 이상(AMS), 혼미(stupor), 혼수(coma)가 있다. 또한 뇌출혈 후 합병증으로 발작, 재출혈, 수두증(hydrocephalus) 및 항이뇨호르몬 분비이상 증후군(SIADH) 등이 발견되기도 한다. 진단은 CT스캔을 통해 내리게 된다.

 

치료는 먼저 환자의 ABC를 체크한 후, 중환자실에 입원시키게 된다. 이후 혈압을 검사해 혈압이 160-180/105 이상일 경우 nitroprusside라는 약물을 통해 조절하게 된다. 고혈압은 뇌의 출혈을 악화시키기에 조절이 필요하나, 저혈압 역시 뇌의 혈액공급에 치명적이기 때문에 서서히 조절하는것이 중요하다. 또한 뇌압(ICP)의 수치가 상승할 경우 마니톨(mannitol) 및 이뇨제를 통해 이를 낮추게 된다. 특히 뇌내출혈이 소뇌(cerebellum)에서 발생했을 경우 외과적인 수술을 통해 치료할수 있다. 하지만 이 외 대부분의 뇌내출혈은 뚜렷한 치료 방법이 없으며 외과적 수술을 시행하지 않는다.

 

둘째로 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage)이 있으며, 셋째로 거미막밑출혈 또는 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage) 역시 사망률이 상당히 높은 뇌출혈이다. 주로 대뇌동맥륜(circle of Willis)에 분기점 낭상동맥류(saccular aneurysm)가 생기고 파열하면서 출혈이 발생하게 되며, 그 외 외상 및 동정맥기형(AV malformation)에 의해 발병하기도 한다. 특이하게 다낭성 신종(polycystic kidney disease)의 환자에게서 낭상동맥류가 발생할 확률이 높다고 한다. 지주막하출혈로 인한 증상은 다음과 같이 나타나게 된다. 급작스럽고 몹시 고통스러운 두통(excruciating headache)이 보이나 신경학적 결손(neurological deficit)이 보이지 않을 경우와 급작스러운 의식상실(LOC), 즉, 약 50%의 지주막하출혈 환자에게서 나타나는 증상 그리고 구토 및 수막자극 증상(meningeal irritation)으로 후경부 경직(nuchal rigidity) 및 수명(photophobia)이 있으며 망막출혈(retinal hemorrhage)과 가장 최악의 경우 사망에 이르게 된다. 지주막하출혈은 진단법이 위에 서술된 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage)과 다르다. 먼저 CT스캔을 이용해 대부분의 지주막하출혈의 영상적인 증상이 보여지기도 하나, 약 10%의 경우 CT에서 음성으로 나타나게 된다. 이처럼 CT스캔에 음성으로 나타나거나, 임상적인 소견상 지주막하출열이 강하게 의심될 경우 요추천자(lumbar puncture)를 시행하게 된다. 요추천자를 통해 뇌척수액(CSF)에 피가 보여지거나 황색조(xanthochromia)가 보이게 되면, 지주막하출혈을 확진할수 있게 된다. 주의할 점은, 요추천자를 시행하기 전 필시 안저검사를 통해 울혈유두(papilledema)의 유무를 확인해야 하며, 이때 울혈유두가 발견될 경우 요추천자를 시행하지 못하게 된다. 뇌압이 높은 상황에서 요추천자를 시행할 경우 뇌이탈(brain herniation)이 발생할수 있다. 이럴 경우엔 다시 CT검사를 시행하게 된다. 요추천자를 통해 지주막하출혈이 확진되면 대뇌 혈관조영상(cerebral angiogram)을 이용해 출혈의 위치를 찾아 클리핑하게 된다. 대부분의 낭상동맥류로 인한 뇌출혈은 이런 외과적인 시술을 통해 치료하고 재출혈을 예방하게 된다. 그 외 혈압관리와 수액공급등의 지지요법을 시행하게 된다.

지주막하출혈로 인한 합병증은 다음과 같다.

 

재출혈로서 약 30%의 환자에게서 보여진다. 뇌혈관연축(vasospasm)은 약 50%의 환자에게서 혈관의 연축이 나타나게 되며, 이로인해 이차적인 뇌경색(infarction)이 발생할수 있다. 이는 칼슘통로차단제(CCBs)를 통해 예방하게 된다. 교통수두증(communicating hydrocephalus), 발작 및 항이뇨호르몬 분비이상 증후군(SIADH)또한 있다.

 

모 한의학 책에서는, 중풍이 왔는지 안 왔는지 간단하게 판단하는 법이 나와 있다. 이 책에서 중풍은 '세번' 온다고 하는데, 첫 번째는 그냥 머리만 아픈 정도지만 두 번째에는 누구나 알듯이 다리를 절고, 세 번째에는 그야말로 불구가 되는 것이다. 한의학에서는 '중풍'이라는 질환을 위의 경우와 같이 판단할 수 있겠으나, 현대의학으로 위의 판단하는 법을 평가할 때 매우 위험한 방법이라고 볼 수 있겠다. 뇌졸중의 경우 침범 부위에 따라 증상이 다양한데, 일단 첫 번째 단계인 두통의 경우에는 비기질적인 경우가 기질적(몸에 특별한 이상이 있는 경우)인 경우에 비하여 훨씬 많기 때문에 두통을 가지고 판단할 수 없다. 두 번째 단계로 설명하는 '다리 저는 증상'은 하지의 근육을 담당하는 뇌 부위가 침범되었을 때 나타나는 증상인데, 침범 부위에 따라 하지의 위약 없이 상지의 위약 또는 얼굴 근육의 위약만 나타날 수도 있고, 근육의 위약 없이 감각의 이상만 나타날 수도 있다. 침범 부위가 미약할 때에도 하지 근육의 위약이 나타날 수 있으며, 침범 부위가 매우 넓을 때에도 하지 근육에 이상이 없을 수 있다! 뇌졸중, 또는 중풍의 분류를 위해서는 뇌의 각 영역과 그 역할에 대한 심도깊은 이해가 필요함을 명심해야 한다.

 

간혹 혀를 내밀었을 때 한 쪽으로 혀가 치우쳐져 있는 것으로 뇌졸중을 판가름하는 경우가 있는데, 혀가 치우쳐 있는 것은 혀의 운동을 담당하는 신경이 편측으로 침범되어 운동 능력의 좌우 대칭이 깨지면서 발생한 증상으로, 뇌졸중의 많은 증상 중 하나일 뿐이다. 물론 이러한 증상이 있을 경우에 뇌졸중이 발생하였을 가능성이 있지만, 이것이 뇌졸중(또는 중풍)의 판별법이 절대 아니다. 중풍이 더 넓은 범위의 질환이기 때문에 판별법이 다르다고 하는 의견이 있었으나, 중풍의 하위 카테고리라고 이야기하는 뇌졸중에서도 침범 부위에 따라 발생하지 않을 가능성이 상당히 높은 증상을, 더 넓은 범위를 포괄하는 질환의 판별법이라고 한다는 것은 모순되는 주장이다. 만약 그렇다면 중풍이라는 질환은 혀의 운동신경을 침범하는 질환으로만 한정해야 할 것이 아닌가?

 

치료 및 경과에 대해서 알아본다. 먼저 뇌경색의 경우는 위에서 언급한 대로 골든 타임 (혈전용해제 사용 기준이 발병 후 3~4.5시간 이내이므로, 검사/진단 시간을 감안하면 60분 이내에 종합병원에 도착해야 한다.)에 병원에 도착하였고 CT, MRI 결과가 뇌경색으로 판명되면 혈전용해제를 주사하여 혈관을 막고 있는 혈전을 제거한다. 만약 환자 보호자의 청취 등을 통해서도 발병 시간을 모르거나 시간을 초과한 경우에는 혈전용해제의 효과보다 부작용 가능성이 클 수 있으므로 사용하지 않는다. 혈전용해제를 주사했을 경우 아스피린은 24시간 동안 투여하지 않는다. 3시간이내 혈전용해제가 투여된 경우, 그렇지 않은 경우의 대조군보다 예후가 좋은 확률이 약10% 정도 높았다.(32.% VS 23% ) 3~4.5시간에 투여된 경우는 5%, 그 이후는 차이가 없었다.

 

시간이 늦어 이미 괴사된 뇌세포는 혈관이 다시 뚫려도 살아나지 않으며 오히려 약해진 부위에서 출혈이 생길 수 있다. 병원 도착 시간에 따라 차후 경과가 예상되는데, 너무 늦게 방문하거나 괴사부분이 지나치게 큰 경우에는 최악의 경우 의식이 없이 생명만 보존된 상황, 즉, 흔히 말하는 식물인간 상태이 되거나 의식이 있다 하여도 신체의 일부를(간혹 절반 이상을) 사용할 수 없게 되는 경우가 많다. 다만 최대한 빨리 발견하여 병원에서 적절한 치료를 받게 하면 재활훈련 후에 거의 정상적인 삶을 살 수 있다. 환자의 정확한 발병 시간을 모르거나, 3시간 이상으로 지체 되었을 경우 아스피린만을 투여하게 된다. 그 후 금식 및 여러 지지요법을 시행하게 된다. 뇌경색은 비수술적 치료가 기본이며 한번 발병하면 최소 1~3개월 이상의 재활치료를 하게 된다. 삼킴장애가 있는 경우 음식을 입으로 섭취 시에 기도를 막게 될 가능성이 높으므로 금식이 필요하며 영양소와 약제는 수액 또는 코위관(nasogastric tube, Levin tube)으로 투여받게 된다. 환자 혼자서 거동이 어려운 경우 보호자를 동반하거나 대소변을 침대에서 갈아주어야 한다. 그 외 심인성 뇌경색(embolic infarction)은 꾸준한 아스피린 및 여러 항응고요법(anticoagulation)을 이용해 재발을 방지하게 되며, 열공뇌경색(lacunar infarction)은 고혈압 치료를 통해 예방할수 있다. 뇌경색으로 인한 뇌의 손상 중 상당 부분은 조직에 피가 다시 공급될 때 과다하게 생기는 활성 산소 때문에 발생한다. 이를 ‘재관류 손상’이라고 한다. 심근경색(myocardial infarction)때도 원리적으로 같은 현상이 발생한다. 이런 일이 일어나는 것을 막으면 뇌경색의 예후가 좋아질 가능성이 높기 때문에, 활성산소로 인한 조직 손상을 막는 약물이 활발하게 연구되고 있다.

 

뇌출혈의 경우에는 CT 촬영 후 뇌출혈이 진단되었다면 주의깊게 관찰하며 추가 출혈을 예방하기 위한 조치를 한다. 보통 뇌출혈에서 수술은 치료적 목적으로 시행하진 않는다. 출혈이 계속되어 뇌가 부어 뇌가 탈출해버릴 가능성이 있는 경우 두개골을 절제하여 감압을 한다. 뇌출혈은 한번 발생하면 치료하더라도 차후의 합병증이 남는 경우가 많아 정상적인 생활을 하기 어려운 경우가 많다. 평소에 금연, 금주 및 기름기가 많은 음식을 자제하고 가벼운 산책과 같은 유산소 운동을 꾸준히 하고 간질환이 있는 경우 조기에 치료를 받아야 한다. 재활의 경우에는 어떠한 종류의 뇌졸중이든 급성기 치료 후 재활 치료가 매우 중요하다. 마비된 사지는 쓰지 않으면 구축(뻣뻣하게 굳어서 펴지도 굽히지도 못하는 것이다.)될 수 있고 재활치료를 통해 꾸준히 사지를 자극하면 근력이 좀 더 많이 호전된다는 말도 있다. 언어장애의 경우는 아기가 새로 말을 배운다고 생각하면 된다. 수개월 이상의 기간이 필요하지만, 후유증을 안고 생활하다보면 생활 자체가 자연히 재활이 될 수도 있겠다. 지금까지 뇌졸중에 대해서 알아보았다. 뇌졸중은 누구나에게도 올 수 있으며, 우리 주위에서도 쉽게 발견될 수 있다. 따라서 뇌졸중의 증상을 목격하게 되면, 정확한 치료와 관심이 필요하다.