[건강] 협심증에 대해서 알아보자.

영어 표현의 어원은 각각 Angina는 "통증"을, Pectoris는 "가슴"을 의미합니다. 이를 한문으로 협심증이라고 하는 이유는 가슴이 조이듯이 아프기 때문입니다. 그냥 가슴이 답답한 상태면 여러가지 원인이 있고 즉각조치도 필요하지 않지만, 만일 가슴이 조이듯이 매우 아프면 협심증 아니면 심근경색일 가능성이 매우 높습니다. 참고로 보통 심장을 바이스로 찍어누른다던가 하는 등 어마어마한 통증이 밀려오는데, 주변에 사람이 있으면 절대로 숨길 수 없습니다. 숨기고 참을 수 있다면 협심증 수준까지는 아닙니다. 언제 사망할 지 모르는 위험한 상태이므로 즉시 2차 병원 응급실로 가거나 보내야만 합니다. 그 즉시 119를 불러서 큰 병원 응급실로 가야만 합니다. 응급실에 환자가 도착하면 의사가 환자 곁을 가급적 지키는 경향이 있는데, 언제 심폐정지 또는 심실세동이 발생할 지 모르기 때문입니다. 여기서 흉통이라는 것은 보통 가슴 한가운데 극심한 흉골하 통증이 있거나 왼쪽 가슴의 통증이 일반적입니다. 심근경색의 경우 상복부 통증이 있으나 협심증은 그런 경우는 드물고, 보통은 조이듯이, 혹은 아주 무거운 물체가 가슴을 짓밟는 듯한 극심한 통증이 발생하며, 이것이 너무나 아프기 때문에 2차적으로는 식은땀, 구토, 복통, 두통 등이 뒤따를 수도 있습니다. 따라서 사전 발견이 중요한데 말처럼 쉽지 않습니다. 가슴 통증의 원인은 매우 다양하기에 야근에 따른 스트레스나 운동만으로도 심장 통증을 느낄 수 있고 소화불량으로도 느낄 수 있습니다. 이 경우는 협심증과 다른게 좀 뻐근하고 답답하며 숨이 차는 느낌인 대신 보통 몇십분은 기본에 길게는 몇시간씩 가기도 합니다. 게다가 협심증처럼 쉬면 증상이 완화되기에 협심증으로 착각하기가 매우 쉽습니다. 단 당뇨나 심한 고혈압이 있다면 이 증상이 실제로는 5, 10년후 협심증으로 가는 전 단계일 수 있습니다. 실제로 가슴 통증이 있다는데 심전도 검사 결과 정상인 사례가 매우 많았고, 그래서 보통 의사도 환자가 가슴이 많이 답답하다는 식의 증상을 호소하면 일단 니트로글리세린 처방하고 몇 달 뒤에 다시 오라고 합니다. 가슴 통증이 진짜 심혈관이 심하게 막혀 발생하는 협심증으로 이어지는 경우는 생각보다 드물기에 협심증이 맞는지 확신이 안서지만, 그래도 혹시나 이러다가 갑자기 심근경색으로 판명나는 사람이 극소수는 있기 때문에 처방을 하는 것입니다. 심근경색과 협심증은 증상이 둘 다 흉통이라는 점에서 유사한데, 심장에 피를, 다시 말해 영양분과 산소를 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막히면 생깁니다. 그런데 협심증은 일시적으로 또는 부분적으로 막혔다가 다시 풀리는 상태이며, 심근경색은 완전히 꽉 막힌 상태라는 차이가 있습니다. 증상만으로는 구분이 어려우며, 15분 이상 협심증 급의 통증이 지속되면 협심증이 아니라 심근경색에 준한다고 간주하고 치료해야 합니다. 협심증을 일으키는 위험인자들은 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 담배, 나이, 비만, 스트레스, 과도한 알코올 섭취 등이 있습니다. 물론 의사라면 흉통의 원인 중에 심근경색증이나 협심증이 아닌 다른 흉통을 구분해서 어느 정도 처치할 수도 있습니다. 단 극심한 흉통을 호소하는 환자를 발견한 사람이 일반인이라면 미국 심장협회에서도 그냥 응급실로 환자를 보내거나 119로 연락하라고 합니다

. 의사라도 심근경색증을 진료하는 심장내과, 흉부외과, 응급의학과 의사에 한정합니다. 다른 과 의사라면 그냥 의사라고 해도 급히 내과나 응급의학과 의사에게 진료를 의뢰합니다.

 

 

 

협심증은 안정형, 불안정형 등으로 분류됩니다. 흉통이 좀 심하더라도 그 상태 그대로 몇분만 지속되는 안정형의 경우 약물치료만으로 끝나지만, 불안정형은 15분 이상 지속되거나 흉통의 강도나 시간이 점차 악화되는 것으로 심근경색에 준한다고 보고 응급상황으로 간주합니다. 치료는 일단 흉통이 발생하면 니트로글리세린(보통 병원에서는 NTG라고 합니다.)을 혀 밑에 넣고 녹이게 하는 것이 있습니다. 녹여 섭취하게 하며, 절대로 삼키지 말아야 합니다. 사실 협심증 환자들은 대부분 복용 방법을 알고 있지만, 처음 협심증이 발생한 환자라면 모를 수도 있습니다. 그리고 약 맛이 특이하여야 하는데, 쏘는 맛 등의 특이한 맛이 나야 효과가 있습니다. 만약 아무 맛도 안나면 오래 두어서 약효가 없어진 것으로 간주하고 새로운 약으로 투여해주어야 합니다. 이러한 약물 치료와 함께 안정을 취하는 것 역시 중요합니다. 다만 이 치료는 안정형 협심증에 한해서이고 불안정형 협심증은 심근경색증에 준하여 치료합니다. 풍선확장술, 스텐트 삽입술 등등이 있습니다. 협심증은 대부분 약물로 치료를 하는데 사망률을 내리는 약들은 아스피린, 베타 차단제가 있으며, 위에 서술된 니트로글리세린은 사망률을 줄이진 않으나 흉통을 완화 하는데 쓰입니다. 베타 차단제로는 주로 Atenolol 이나 Metoprolol 이 쓰입니다. 안전형 협심증은 심전도에서 아무런 증상이 보이지 않는 경우가 대부분입니다. 협심증의 대부분은 흉통이 대략 10분에서 15분안에 끝나고, 특히 신체적으로나 심적인 스트레스가 심해야 증상이 발생하기 때문에 병원에 도착해서 심전도로 진단할 때쯤이면 이런 경우가 대다수입니다. 만일 이전에 심근경색이 있었을 경우엔 심전도에서 Q Wave 가 발견되기도 하며, 만일 흉통이 병원에 도착한 후에도 지속될시 심전도로 진단할땐 ST segment 나 T wave abnormalities 가 보이기도 합니다. 이럴 경우엔 불안정형 협심증으로 간주하여 치료합니다.

 

하지만 대부분은 안정형 협심증으로 병원에 도착했을때 심전도가 정상으로 나오기 때문에, 위에서 설명했듯 니트로글리세린으로 흉통을 완화시킨후 Stress Test 를 사용하여 자세한 진단을 합니다. Stress Test 는 주로 협심증을 진단할 때 쓰이나, 관상동맥질환이 있는 환자의 치료 후 차도를 체크할 때도 쓰입니다. 가장 자주 쓰이는 테스트는 Stress ECG 인데, 환자에게 심전도를 착용 후 트레드밀에서 운동을 시키는 것입니다. 이때 만일 환자의 관상동맥이 막혀있어 피를 충분히 공급하지 못한다면 협심증 증상이 다시 나타나게 되는 원리입니다. 이 때 심전도에 ST Segment Depression 이 발견되면 협심증으로 진단되어 심장 도뇨 (Cardiac Catherization)를 시술하여 좀 더 자세한 진단을 내리기도 합니다. 다른 방법으로는 Stress Echocardiography (심장 초음파)가 있는데, 위에 서술한 것과 동일하게 환자를 트레드밀에서 운동을 시키기 전과 후에 심장 초음파를 찍어 심장벽에 이상이 있는 지를 체크하는 방법입니다. 심초음파검사는 Stress ECG보다 더 정확하며, 특히 좌심실의 사이즈와 기능을 같이 체크할 수 있기에 많은 심장내과 의사들이 애용하는 편입니다. 또 다른 방법으로는 탈륨을 사용하여 심장에 피가 공급되는 과정을 이미지로 볼 수 있습니다. 탈륨은 칼륨과 비슷하여 심장세포들이 칼륨 대신 탈륨을 활용하게 되는데, 이때 관상동맥이 줄어들어 피가 공급되지 않는 부분은 탈륨을 활용하지 못함을 이용해 어느 곳에 피가 막힌지 진단을 내리기도 합니다. 마지막으로 트레드밀에서 운동을 할 수 없는 환자들에 한하여 약물을 이용해 심장에 스트레스를 가해 진단을 내리기도 합니다. 이때 쓰이는 약물은 아데노신(Adenosine), 디피리다몰 (Dipyridamole)처럼 관상 혈관을 확장시키는 약들이 쓰이며 도부타민(Dobutamine)을 이용해 심장의 산소 필요도를 약물적으로 늘려 진단하기도 합니다. 관상 혈관이 약물에 의해 확장될 경우, 관상동맥에 문제가 있는 환자들은 이미 이전부터 최대한 확장이 되어 있기 때문에 약물로 확장이 된 다른 곳보다 더 비교적으로 피를 적게 공급받게 됩니다. 이를 Coronary Steal Syndrome이라 합니다.

위에 서술한 방법들로 협심증으로 진단이 내려질 경우 카테터를 삽입하여 CABG나 PCI가 필요한지 결정을 내리게 됩니다.

 

안정형과 불안정형을 나누는 가장 결정적인 차이는 어떻게 심장에 피의 공급이 줄었는가입니다. 안정형 협심증의 경우 신체적이나 심적인 스트레스가 있을 경우 심장의 산소필요도가 보통 때보다 증가했을 때에만 나타나는데, 보통은 관상 혈관에 아무 문제가 없기 때문에 산소 필요도가 증가할 경우 혈관 확장이나 심박수를 올려 심장에 피를 공급하는데 차질이 없습니다. 하지만 관상혈관이 막혀있을 경우에는 피의 공급이 심장의 산소 필요도를 따라가지 못해 흉통이 생기는 것입니다. 이와 다르게 불안정형 협심증은 외부 요인에 의하지 않았을 때에도 관상 혈관이 이미 심각하게 막혀있으므로 심장에 최소한의 산소 필요도마저도 따라가지 못해 평상시에도 흉통이 생기는 증상입니다. 이럴 경우 얌전히 소파에 앉아서 티비 보고 있다가 흉통이 발생하기도 합니다. 불안정형 협심증은 흉통이 더 오래 지속되고 니트로글리세린으로도 완화되지 않습니다. 진단은 위에 서술한것과 동일하게 진행되나, 심전도 검사시 ST Depression 이 보여집니다. 심전도에서 ST Depression과 ST Elevation의 차이는 핍혈의 깊이의 차이입니다. ST-Depression은 Subendocardial Ischemia를 나타내고 ST Elevation은 Transmural ischemia 를 뜻하는 것입니다. 불안정형 협심증과 NSTEMI를 나누는 차이는 심장 효소 (Troponin, CK-MB)가 발견되었을 시를 NSTEMI라 합니다. 불안정형 협심증이나 NSTEMI도 약물 처방으로 치료를 시작하는데, 위에 서술하였듯 산소공급과 아스피린, 베타 차단제 그리고 니트로글리세린을 일차적으로 처방합니다. 여기서 안정형 협심증과는 다르게 클로피도그렐(Clopidogrel)과 헤파린 (LMWH), 그리고 Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor를 투여해 혈관 축소를 막습니다. 여기서 클로피도그렐은 항혈소판제중 하나로 혈소판이 서로 뭉치기 위해 필요한 ADP receptor를 영구히 막아 혈소판의 응집을 막는 역활을 하며, 헤파린은 항응고제중 하나로 항혈소판과 다르게, 응집된 혈소판들을 더욱 단단히 해주는 Coagulation Factor의 Antithrombin III를 차단하는 약입니다. 이러한 약물치료로 환자가 차도를 보일 경우 앞서 서술한 Stress ECG를 이용해 카테터를 삽입할지 결정합니다. 90% 이상의 환자들이 하루나 이틀 안에 약물투여만으로 차도를 보이기도 합니다. 만일 48시간 내에 차도가 보이지 않을경우 카테터를 삽입하여 재혈관화 수술을 결정합니다. 혹은 심실 부정맥이나 승모판막 패쇄 부전증이 보일경우 지체하지 않고 바로 수술을 하기도 합니다.

 

협심증중 하나로 변이형 협심증 (Varian Angina, Prinzmetal Angina) 이라는 증상이 있는데 주로 30~40대 남성, 이른 새벽에서 아침 8시 사이에 발생되는 흉통으로 심실 부정맥을 동반하기도 합니다. 이 경우엔 관상 혈관이 경련을 일으켜 피의 공급이 줄어들어 흉통이 발생되는 경우인데, 심전도엔 ST Elevation 이 나타나기도 합니다. 가장 정확한 진단 방법은 관상동맥 조영술 (Coronary Angiography) 이나 약물 테스트로 Ergonovine나 아세틸콜린 (Acetylcholine)을 투여해서 진단을 내립니다. 참고로 Alpha-Adrenergic, Dopaminergic 그리고 Serotonin Receptor Agonist 로 혈관 경련을 약물적으로 일으켜 진단을 내릴 수 있으며, 역시 혈관 수축을 약물적으로 발생시킵니다. 이경우에는 치료로 칼슘통로차단제 와 Nitrates 을 사용하며 금연과 고지혈증 치료제를 권장합니다. 흔히 드라마에서 정신적 충격을 받고 아프다며 쓰러지는 클리셰가 있는데, 별로 잘 된 고증은 아닙니다. 대부분은 극심한 흉통을 호소하지만 쓰러지지는 않습니다. 물론 주변에서 바로 알 수 있을 정도로 통증이 극심하기에 숨길 수는 없지만 보통 극심한 고통을 호소하며 주저앉거나 서서히 눕는 식이고, 진짜 현장에서 팍 쓰러졌다면 심근경색으로 인한 심장성 쇼크이고 이건 살아나면 기적입니다. 쓰러지지는 않아도 정신적 충격으로 흉통은 올 수 있습니다. 협심증 흉통 발작의 가장 많은 트리거는 흥분, 과식, 추위, 갑자기 힘을 쓰는 것 등이므로 이런 걸 피해야 합니다. 항상 흥분하지 말고, 과식하지 말고, 몸에 부담이 갈 정도로 힘든 일을 하지 말아야 합니다. 장기적으로는 기름기 많은 음식을 피하는 것도 필요합니다. 이걸 치료하기 위해 약을 개발하다가 나온 것이 그 유명한 비아그라이기도 합니다.