[건강] 흔하지만 진지하게 접근해야 할 증상 : 빈혈

한자로는 貧血이라고 쓰고, 영어는 Anemia, empty blood입니다. 빈혈은 혈액에 몸에 충분한 산소를 공급할 만큼 헤모글로빈이 충분하지 못해서 발생하는 병입니다. 몸 속의 피의 '양'이 줄어드는 걸 빈혈이라고 착각하는 경우도 있지만, 실제로는 피 속 적혈구의 수가 감소하거나, 헤모글로빈이 부족한 것이 빈혈입니다. 단 사고로 피를 잔뜩 흘렸을 경우엔 당연히 적혈구 수치가 감소할테니 그것도 빈혈을 일으킬 수는 있습니다. 일반적으로 여성의 발생 확률이 남성보다 높은데, 이는 월경 때문입니다. 그리고 특별한 병(만성 신부전 등)이 없는 남성의 빈혈은 문제를 내포할 수 있습니다. 특별히 영양소 결핍이 없는데 발생한 빈혈의 원인 중 소화기계 출혈 같은것이 숨어 있을 수 있으니, 당장 대학병원 가서 정밀검사를 받을 것이 추천됩니다. 보통 어지럼증이 있으면 "빈혈인가 보다" 하고 가볍게 넘기기도 하는데, 빈혈은 가볍게 지나가기도 하지만 심각한 병일 수도 있으므로 주의해야 합니다. 그리고 여러 사이트의 도움을 받아서 이 글을 소개하는 목적이기도 합니다. 다른 중병의 증상 중 하나로 나타나기도 합니다. 빈혈이 심해지면 울혈성 심부전, 부정맥 등을 초래하기도 합니다. 그렇다고 어지럼증이 곧 빈혈인 건 절대 아닙니다. 빈혈의 원인과 검사결과를 알기 위해선 철분 신진대사의 이해가 필요합니다. 신체는 대부분 이미 체내에 존재하는 철분을 재활용합니다. 헤모글로빈 생성을 위해 필요한 하루 철분의 양은 대략 1-3mg 정도의 소량입니다. 철분은 십이지장에서 흡수하게 되며, 그 이상으로 섭취되는 철분은 장세포 내에 보관되거나 대변을 통해 배출되게 됩니다. 십이지장의 장세포 내에선 Fe3+ 를 Fe2+ 로 산화시켜주는 CytB 라는 단백질과  Fe2+ 의 흡수를 관장하는 DMT1에 의해 장에서 장세포 안으로 운반되고 운반됨과 동시에 페리틴(ferritin)이라는 단백질에 보관되게 됩니다. 이렇게 보관되어 있던 철분은 필요한 양만큼 페로폴틴(ferroportin)이라는 단백질을 통해 혈관으로 운반되게 되며 운반됨과 동시에 트랜스페린(transferrin)이라는 단백질과 결합하게 됩니다. 이 중에서 대부분은 골수(bone marrow)에 철분을 공급해 헤모글로빈 생성에 필요한 철분을 공급하게 되고, 그 외 트랜스페린은 간으로 가게 됩니다. 적정수치의 트랜스페린와 철분 수치가 감지되게 되면 간에서는 헵시딘(hepcidin)이라는 체내 철분조절호르몬을 생산하게 되고, 헵시딘은 페로폴틴의 활성을 억제시켜 철분이 장세포내의 페리틴에서 혈관내의 트랜스페린으로 운반되는것을 억제하게 됩니다. 빈혈이 발생하게 되면, 신체는 다양한 보상기전을 통해 이를 적응해 나가게 됩니다. 심박출량(cardiac output)의 증가와 산소의 추출비(extraction ration) 증가, 그리고 산소-헤모글로빈 해리곡선(O2-hemoglobin dissociation curve)이 오른쪽으로 치우치게 되어, 헤모글로빈의 산소 결합력(O2 affinity)이 저하되고 산소가 조직세포로 운반됩니다. 특히 2,3-DPG의 생성이 증가되어 이를 돕게 됩니다. 일반적으로 빈혈이 발견된다고 해서 무조건적으로 수혈(transfusion)을 시행하지 않습니다. 수혈이 절대적으로 필요한 경우는 헤모글로빈의 수치가 7 g/dL 이하이거나 심부전(CHF) 등의 병력이 있는 환자에 한해서 이루어 지게 됩니다. 빈혈과 관련된 증상은 급성적인 빈혈이 아닌 이상 잘 나타나지 않습니다. 만성 빈혈의 경우 보상기전으로 인해 조직세포로의 관류가 유지되기 때문에 아래 서술된 증상이 드물게 나타나게 됩니다.

 

혈액검사를 통해 헤모글로빈 수치의 저하가 발견될 경우에 망성적혈구생성지수(reticulocyte index)를 필수적으로 검사해 빈혈의 다양한 원인을 구분하게 됩니다. 이는 적혈구생성(erythropoiesis)의 기능을 나타내는 지수입니다. 적혈구 생성을 위해선 충분한 철분, 비타민B12 등의 "재료"와 건강한 골수(bone marrow), 신장에서 생성되는 EPO 호르몬 등이 필요한데 망상적혈구생성지수의 수치에 따라 우선적으로 원인을 구분할수 있게 됩니다. 망상적혈구지수가 2% 이상일 경우에는 과다한 적혈구 파괴 및 출혈을 의심하게 됩니다. 용혈성 빈혈의 경우에도 이 지수가 2% 이상으로 보여지게 됩니다. 망상적혈구지수가 2% 이하일 경우에는 적혈구생성의 장애를 의미합니다. 이 경우 좀더 자세한 검사가 필요합니다. 망상적혈구지수가 2% 이하일 경우 다양한 검사를 통해 좀더 자세한 원인을 구분하게 됩니다. 특히 평균적혈구용적(MCV)의 수치는 빈혈의 원인을 진단하는데 상당히 중요한 지수로 근본적인 빈혈의 원인을 이 수치에 따라 나눌수 있게 됩니다. 이에 따른 기본적인 원인과 검사 결과는 다음과 같습니다. 소구성 빈혈(microytic anemia)은 MCV가 80 이하로 나타나게 되며, 이 경우 철분검사(iron study)를 시행하게 됩니다. 혈내 철분(Fe)과 총철결합력(TIBC)의 수치 저하가 나타날 경우 만성질환에 의한 빈혈(Anemia of chronic disease)에 의해 이런 검사결과가 나타나게 됩니다. 총철결합력(TIBC)은 트렌스페린(transferrin)이 철분과 결합할수 있는 수용력을 나타내는 지수인데 만성질환으로 인해 간에서 트렌스페린의 생성이 저하되고 페리틴(ferritin)의 수치를 증가시키게 됩니다. 혈내 철분의 저하와 TIBC의 수치 증가가 나타날 경우, 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia)으로 인해 이런 검사결과가 나타나게 됩니다. 이는 빈혈에 대항하여 간에서 트렌스페린의 생성을 증가시키게 되기 때문입니다. 혈내 철분과 TIBC의 수치가 정상으로 나타날 경우 지중해빈혈(thalassemia)으로 인해 이런 검사결과가 나타나게 됩니다.정상적혈구빈혈(normocytic anemia)은 MCV가 80-100 사이로 나타나게 되는데, 원인은 다음과 같습니다. 재생불량성 빈혈(aplastic anemia), 골수 섬유증(BM fibrosis), 종양, 신부전(RF) - EPO 생성 저하로 인해 만성질환의 의한 빈혈(소구성 및 정상적혈구빈혈과 관련된 검사결과 모두 나타날수 있습니다.)이 원인입니다. 그리고 대구성 빈혈(macrocytic anemia)은 MCV가 100 이상으로 나타나게 되며, 세포핵의 장애로 인해(MCV>100) 나타나며 비타민 B12 및 엽산(folate)의 결핍으로 인해 나타나기도 합니다. 또한 간경변으로 인해(MCV>115) 나타나기도 하며 간에서 생성되는 적혈구 세포의 세포막과 결합하는 지질단백질(lipoprotein)의 저하로 적혈구의 형태가 바뀌게 되면서 이런 검사결과가 나타나게 됩니다. 망상적혈구지수가 2% 이상일 경우 출혈 및 용혈성 빈혈을 의심하게 됩니다. 이럴 경우 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 좀 더 자세히 검사하게 됩니다.

 

가장 흔한 증상은 어지럼증과 피로 그리고 적혈구 수치가 내려가고 헤모글로빈이 부족하니 몸 속 구석구석까지 산소가 가지 못하고 당연히 기력이 없을 수밖에 없습니다. 빈혈이 혈액의 절대적인 양이 적은 걸로 착각하는 사람이 많아서 기립성 저혈압 등이 발생한다고 생각하는 사람이 많은데 기립성저혈압과 빈혈은 관계가 그다지 없습니다. 그 외에도 빈혈이 오래 지속되면 산소공급을 위해 심장박동이 빨라지거나 불규칙해지고 딱히 운동을 하거나 몸을 움직인 것도 아닌데 숨이 차고 두통이 오고 피부가 창백해지거나 팔다리가 힘이 없고 저리는 등 여러 증상이 있습니다. 혈액이 산소를 잘 운반하지 못해서 생기는 것이기 때문에 저산소증 증상을 떠올리면 대충 들어맞습니다. 다만 단순 빈혈만으로 실제 심한 저산소증처럼 청색증이 온다거나 하는 심한 증상까지는 가능 경우가 별로 없습니다. 다만 원인에 따라서 독특한 추가 증상들이 존재하기도 합니다. 빈혈의 원인에 따라 다음과 같이 나눌 수 있습니다. 참고로 이 병명들은 단순히 원인에 따라 명명된 경우가 많습니다. 먼저 소구성 빈혈(microytic anemia)인데, MCV의 수치가 80 이하로 나타날 경우 원인은 다음과 같습니다. 철결핍성 빈혈은 Iron deficiency anemia(IDA)라고 합니다. 혈색소를 구성하는 주 성분인 철분의 부족이 헤모글로빈이 부족으로 이어져 생기는 빈혈입니다. 가장 흔한 형태의 빈혈이며, 여성은 5명 중 1명 꼴로, 임산부는 2명 중 1명 꼴로 발생할 정도로 흔합니다. 남성은 3% 정도이며, (국가건강정보포털 기준) 여성은 생리 등으로 철분이 빠져나갈 일이 남성보다 많은 것이 원인으로 생각됩니다. 생리로 인한 빈혈이 아닐 경우 위장관 출혈(GI loss)이 가장 흔한 원인이 됩니다. 몸에 있던 철이 밖으로 나가면 철결핍성 빈혈이 생깁니다. 앞서 언급된 생리혈로 철이 배출되는 것이나 출혈이 있는 경우가 이에 해당합니다. 철이 부족한 것은 철분 섭취가 줄어서 뿐만 아니라 철분요구량이 증가되는 경우에도 쉽게 발생합니다. 따라서 유아기, 청소년기에 급성장하는 단계인 경우와 임신 시에 철분요구량이 증가되기 때문에 철결핍성 빈혈이 일어납니다. 철분 섭취가 부족해서 그런 걸 수도 있는데 요즘은 다들 잘 먹는 편입니다. 따라서 옛날에 비해 대개 철분을 적게 먹어서라기보다 장에 병이 있어서 철분을 충분히 먹어도 흡수가 잘 안되는 경우가 더 많아졌습니다. 이런 경우는 위나 소장에 병이 있는 경우를 들 수 있겠습니다. 또는 암 때문에 위나 소장을 잘라낸 사람에게도 해당합니다. 철결핍성빈혈이 심할경우 나타날수 있는 특이 증상으로는 구각염(Cheilosis)와 스푼형 손톱(Koilonychia)이 발생할 수 있습니다. 참고로 골수의 보상 범위를 넘어간 실혈, 즉 심한 사고나 내장 출혈 등으로 흘린 피의 양이 몸 속 골수가 만들어 보충할 수 있는 양을 넘었을 때 발생하는 빈혈은 보통 철결핍성빈혈입니다. 망상적혈구지수가 2% 이하와 MCV의 수치가 80 이하로 나타나게 될 경우 철분검사를 통해 좀 더 자세한 결과를 볼수 있습니다. 특히 철결핍성 빈혈에 대한 가장 믿을수 있는 검사 결과는 바로 페리틴(ferritin)의 수치 저하입니다. 위에 서술된 철분 대사의 기본적인 메커니즘에서도 알수 있듯이 페리틴은 체내에서 철분을 저장해두는 공간으로 페리틴 수치는 신체 철분 수치와 긴밀한 관계를 보여주기 때문입니다. 이 외 TIBC의 수치가 증가하고 트렌스페린의 수치가 저하가 보여지게 됩니다. 특징적으로 적혈구 크기의 변형지수를 나타내는 RDW의 수치가 증가하게 됩니다. 골수 생검(biopsy)은 철결핍성 빈혈을 가장 정확히 진단할수 있는 방법이긴 하나 정말로 드물게 시행됩니다. 만일 위장관 출혈이 의심될 경우 잠재 출혈(occult blood) 및 대장내시경을 시행하게 됩니다. 치료는 간단히 구강 철분 보충제를 통해 증상을 완화시킬수 있으며 이의 부작용으로 변비 및 소화불량이 나타날수 있습니다. 비경구적 철분 보충은 정맥주사 및 근육주사를 이용해 철분을 보충할수 있으나 자주 시행되지 않습니다.

 

지중해빈혈(thalassemia)은 헤모글로빈을 이루는 알파 및 베타 글로빈 사슬(globin chain)의 생성 장애로 인해 빈혈이 발생하는 선천성 질병입니다. 영향을 받은 글로빈 사슬의 종류에 따라 증상 및 질병의 심각도가 다르게 나타납니다. 베타-지중해빈혈은 베타 글로빈 사슬 생성의 장애로 인해 질병이 나타나게 됩니다. 이때 알파 글로빈 사슬의 생성에는 아무런 문제가 없으나 과도하게 생성된 알파 사슬이 적혈구 세포막에 붙어서 손상을 일으키게 됩니다. 변형(mutation)이 일어난 유전자의 수에 따라 종류가 다시 나뉘게 되며 이에 따라 증상 역시 다르게 나타납니다. 종증성 베타 지중해빈혈(thalassemia major) - 혹은 쿨레이 빈혈(Cooley anemia)이라고도 불리는 질병이 있습니다. 동종접합적(homozygous) 베타 글로빈 사슬의 돌연변이로 인해 발생하게 됩니다. 지중해역에 사는 사람들에게서 자주 보여지는 질병입니다. 어릴적 부터 심각한 소구성 빈혈과 간비종대(hepatosplenomegaly)가 동반되고 골수의 비대화로 인해 뼈가 뒤틀려 지기도 한며 이로 인해 X ray상 머리뼈에 상고머리(crew cut) 형이 보여지게 됩니다. 또한 성장지체와 관련된 증상이 보여지게 됩니다. 소아기때 부터 수혈(transfusion)을 통해 치료를 하지 않을 경우 심부전(CHF)으로 인해 사망에 이르게 됩니다. 진단은 위에 서술된 기본적인 검사들을 우선적으로 시행하게 됩니다. 헤모글로빈 수치와 MCV 수치의 저하가 발견될 경우 철분검사를 시행하게 되는데, 지중해빈혈은 철분의 부족으로 인한 빈혈이 아니기 때문에 혈내 철분과 TIBC의 수치가 정상으로 나타나게 됩니다. 이럴 경우 헤모글로빈 전기영동(electrophoresis)을 시행해 Hb F와 Hb A2를 특징적으로 발견하게 됩니다. 그 외 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 소구성 적혈구와 표적 세포(target cell)가 보여지게 됩니다. 치료는 평생동안 수혈을 통해 비기능적인 적혈구를 보충하게 됩니다. 하지만 이런 정기적인 수혈로 인해 속발성 혈색소증이 발생하기도 합니다. 이 경우 desferrioxamine 을 통해 체내 과다하게 축적된 철분을 배출시키게 됩니다. 마이너 베타 지중해빈혈(thalassemia minor)은 베타 글로빈 사슬의 이형접합적(heterozygous) 돌연변이로 인해 발생하는 질병으로 대부분 환자에게선 아무런 증상이 보여지지 않으나 아주 가벼운 빈혈증상이 나타나기도 합니다. 정확한 진단은 전기영동을 통해 내리게 되며 위의 질병과 달리 수혈을 통한 치료가 필요 없는 종류입니다. 알파-지중해빈혈은 알파 글로빈 사슬 생성의 장애로 인해 질병이 나타나게 됩니다. 과다로 생성된 베타 글로빈 사슬은 이들끼리 사합체(tetramer)를 이루어 이로 인한 비정상적인 헤모글로빈이 보여지게 됩니다. 알파 글로빈 사슬의 생성을 담당하는 유전자는 4곳에 존재하며, 돌연변이가 일어난 유전자의 수에 따라 질병의 심각도가 다르게 나타나게 됩니다. 돌연변이가 한곳의 유전자자리에서 발생한 경우는 아무런 증상이 나타나지 않으며, 헤모글로빈도 정상으로 보여지게 됩니다. 하지만 변형 유전자의 매개체(silent carrier)가 됩니다. 돌연변이가 두곳의 유전자자리에서 발생할 경우는 알파 지중해빈혈소질(a-thalassemia trait)이라고 하며 가벼운 소구성 빈혈 증상이 보여질수 있으나 대부분 큰 문제 없이 살게 됩니다. 특히 말라리아에 저항성을 가지게 됩니다. 돌연변이가 세곳의 유전자자리에서 발생할 경우는 HbH 질병이라고 합니다. 용혈성 빈혈(hemolysis)적인 증상과 비장종대(splenomegaly)가 보여지며, 심각한 소구성 빈혈이 발견되게 됩니다. 진단은 헤모글로빈 전기영동(electrophoresis)을 시행해 HbH 헤모글로빈이 발견되게 됩니다. 치료는 수혈을 통해 피를 보충하게 되며 비장절제술(splenectomy)을 시행하기도 합니다. 돌연변이가 네곳의 유전자자리 모두에서 발생할 경우 태아수종(hydrops fetalis)이 발생해 신생아가 태어나자마자 사망에 이르게 됩니다.

 

철적혈모구빈혈(sideroblastic anemia)은 적혈구의 철분 대사에 장애가 발생해 소구성 빈혈이 발생하는 질병입니다. 선천성으로 발생하거나 후천적으로 발병하기도 합니다. 후천적인 원인은 chloramphenicol, INH, 알코올 등의 약물이나 납(lead) 중독 및 골수이형성증후군(myelodysplastic syndrome)이 있습니다. 검사시 혈내 철분(iron)과 페리틴(ferritin)의 수치 증가가 보여지며 TIBC의 수치는 정상적으로 나타나게 됩니다. 특징적으로 환상철아구(ringed sideroblast)가 골수에서 보여지게 됩니다. 치료는 질병을 일으킨 약물의 투여 중지하며 그 외 피리독신(pyridoxine, Vit B6)의 투여를 통해 증상을 완화시키기도 합니다. 정상적혈구빈혈(normocytic anemia)은 MCV의 수치가 80-100 이의 정상치로 나타날 경우이며, 원인은 다음과 같다. 만성질환에 의한 빈혈(anemia of chronic disease)은 소구성(microctic)과 정상성의 특징이 모두 보여지게 되는 빈혈 증상입니다. 주로 만성 감염 - 결핵 및 폐농양(lung abscess) 그리고 암 - 폐암과 유방암 그리고 만성 염증 - 루푸스, 류마티스 관절염 등으로 인해 시토켄(cytokines)이 방출되면서 적혈구 생성에 저하가 나타나면서 빈혈이 발생하게 됩니다. 검사시 혈청철(serum iron) 수치의 저하 TIBC 및 트렌스페린(transferrin)의 수치 저하가 보여지며 특이하게 페리틴(ferritin)의 수치 증가가 보여지게 됩니다. 재생불량성 빈혈(aplastic anemia)은 쉽게 말해 골수가 피를 만드는 능력이 거의 없는 병입니다. 피를 만드는 재료가 부족하거나 피가 없어지는 사건이 발생하는 경우가 아니라 만드는 능력 자체가 없는 거다 보니 이식이 아닌 방법으로 완치는 절대 불가능합니다. 발생하는 이유는 독성화학물질(chloramphenicol, sulfonamides, 금(gold), carbamazepine 등)과 바이러스감염(parvovirus, 바이러스성 간염 B&C, EBV, Cytomegalovirus, varicella, HIV 등) 그리고 자가면역질환, 방사능(radiation), 유전적 요인 등 원인은 다양합니다. 빈혈 중에서도 가장 무서운 빈혈이긴 하지만 젊은 나이의 발병자가 동종골수이식을 받는다면 예후는 아주 좋은 편입니다. 노인의 경우는 골수이식 자체도 위험도가 있는 치료라 시행하지 않습니다. 골수이식을 받을 수 없는 환자는 면역억제치료를 받는데 절대 이건 완치할 수 있는 방법은 못 됩니다. 그 외 정기적인 수혈을 통해 부족한 적혈구와 혈소판을 보충하기도 합니다. 무서운 병이다 보니 이 병은 정도에 따라 신검 5~6급 면제 질환입니다. 참고로 말은 빈혈이지만 대개 백혈구(neutropenia), 혈소판 조혈능력(thrombocytopenia)도 다 떨어지는데 이를 범혈구감소증(pancytopenia)이라고 합니다. 증상은 빈혈 증상인 무기력증 및 호흡곤란 등이 보여지게 되며, 혈소판 조혈능력의 저하로 인한 일혈점(petechiae)과 멍이 자주 들고, 백혈구 수치 저하로 인해 감염에 쉽게 노출이 되기도 합니다. 또한 급성 백혈병(acute leukemia)이 발병하기도 하는 무서운 질병입니다. 진단은 골수 생검(BM biopsy)을 통해 저세포성(hypocellular) 골수와 전구세포(progenitor)의 결핍이 보여지게 됩니다.

 

대구성 빈혈(macrocytic anemia)은 MCV의 수치가 100 이상으로 나타날 경우이며 원인은 다음과 같습니다. 거대적혈모구성 빈혈(Megaloblastic anemia) 은 혈구세포의 DNA를 만들 때 꼭 필요한 비타민 B12(코발라민)나 비타민B9(엽산)이 부족해서 생기는 빈혈입니다. 거대적혈모구빈혈, 거대적아구성빈혈이라고도 합니다. 이런 빈혈의 경우 통상 적혈구보다 지름이 큰 거대 적혈구를 만들어내기 때문에 이런 이름이 붙이게 되었습니다. 앞서 언급된 비타민이 혈구세포의 핵 발달에 중요한 인자인데, 핵 발달은 안되어서 성숙은 안 되는 반면 세포질 발달은 계속 이루어지는 탓에 미성숙한데 세포질만 왕창 큰 이상한 세포가 생기게 됩니다. 따라서 커진 적혈구의 이름을 따 거대적혈모구성 빈혈이라고 하게 됩니다. 비타민 B12같은 경우는 신경을 형성하는데 중요한 역할을 하기 때문에 특이적인 증상으로 신경증상이 생길 수 있습니다. 참고로 굳이 이 이름을 붙인 이유는 앞서 언급된 철결핍성빈혈같은 경우 혈구가 작아지는 특징을 보이는데 거대적혈모구성빈혈은 그 반대이기 때문입니다. 비타민 B12 부족과 엽산의 부족으로 인해 발생하는 빈혈은 병리와 증상이 차이가 나기 때문에 밑에서 따로 서술하기로 합니다. 비타민 B12 결핍도 있는데, 비타민 B12는 신체 내 아주 중요한 신진대사의 보조인자(cofactor)입니다. 우선 호모시스테인(homocysteine)을 메티오닌(methionine)이란 필수 아미노산으로 촉진시키며 또한 메틸말로닐CoA(methylmalonyl CoA)을 succinyl CoA로 촉진시키는 기능을 합니다. 비타민 B12는 생선과 고기에 풍부하게 포함되어 있으며 신체 내에서 간에 약 3년어치 이상을 저장하기 때문에 순수하게 영양결핍으로 인한 B12 부족은 채식주의자 및 알코올 중독자 외의 환자군에게선 찾기 힘듭니다. 비타민 B12는 위의 벽세포(parietal cell)에서 생성되는 내재성인자(IF)와 결합된 후에야만 돌창자 말단(terminal ileum)에서 흡수가 되는 특이한 소화과정을 거치게 됩니다. 비타민 B12 결핍으로 인한 빈혈의 원인은 다음과 같습니다. 악성 빈혈(Pernicious anemia)과 동의어로 알고 있는 사람이 많은데 정확하게는 악성빈혈은 거대적혈모구성 빈혈의 일종입니다. 위에서 비타민 B12의 흡수를 매개하는 내재성인자(IF)를 제대로 생성하지 못하여 발생하는 거대적혈모구성빈혈을 말하는데 자가면역과 관련이 있는 유전성이 있는 질환이기 때문에 따로 서술한 것으로 생각됩니다. 빈혈 외 설염(glossitis) 등의 특징적인 증상이 보여지게 됩니다.채식주의자 및 알코올 중독과 크론병(Crohn disease) 및 회장 절제(ileal resection)으로 인한 흡수 불량 그리고 미생물에 의해 - 주로 열두조충(diphyllobothrium)이나 대장 내 정상세균총의 과번식으로 인해.생기게 됩니다. 비타 B12 결핍으로 인한 증상은 다음과 같습니다. 빈혈과 관련된 증상, 특히 악성 빈혈에서 보여지는 설염 및 구내염(stomatitis) 등이 있습니다. 신경병증(neuropathy)은 엽산 결핍으로 인해 발생하는 증상과 가장 큰 차이가 보이는 B12 결핍의 특징적인 증상입니다. 가장 특징적으로 후섬유단(posterior column)의 탈수초(demyelination)가 발병하게 되어 특히 하지(LE)에 자기수용감각(proprioception)과 진동(vibratory)의 정보 전달에 장애가 발생하게 됩니다. 또한 피질척수로(corticospinal tract) 및 척수소뇌(spinocerebellar)계에도 장애가 발생하게 되어 상위운동세포에 손상을 입게 되면, 관련된 근육체에서 경직(spasticity), 반사항진(hypperreflexia, esp DTR), 무기력증, 바반스키 부호(Baabinski sign) 및 운동실조(ataxia)가 보여지게 됩니다. 또한 요실금 및 변실금이 동반되기도 하며 심각할 경우 치매와 같은 증상이 나타나기도 합니다. 안타깝게도 신경병증과 관련된 증상은 치료 후에도 증상이 나아지지 않습니다. 진단은 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 엽산 결핍에 의한 빈혈에도 보여지는 거대적혈모구(megaloblastic) 및 과분절호중구(hypersegmented neutrophil)가 보여지게 되며 혈내 비타민B12 수치의 저하(<100 pg/mL)가 나타나게 됩니다. 만일 비타민 B12의 수치가 결핍의 경계에 보여지게 되면 homocysteine 및 mthylmalonic acid의 수치 증가를 검사하기도 합니다. 악성빈혈(pernicious anemia)의 경우 내재성인자의 항체를 발견하기도 합니다. 또한 현재엔 잘 사용되지 않는 실링검사(Schilling test)를 통해 악성빈혈 vs 비타민B12 결핍을 구분하기도 합니다. 치료는 근육주사를 통한 비타민B12 보충을 한달에 한번 투여하게 됩니다. 엽산(folic acid) 결핍도 있는데, 엽산은 엽채류에서 많이 발견되는 비타민으로서 비타민B12와 달리 신체 내 약 3개월 어치의 양만을 저장합니다. 엽산의 결핍으로 인한 빈혈의 원인은 다음과 같습니다. 불충분한 식이섭취 - 엽산 결핍성 빈혈을 일으키는 가장 흔한 원인입니다. 알코올 중독, 장기간의 항생제 복용, 임신 등 신체 내 엽산 필요도의 증가, 항엽산제 투여, 뇌전증 치료제인 phenytoin, 투석(hemodialysis) 등이 원인이 되기도 합니다. 엽산 결핍으로 인한 증상은 위에 서술된 비타민 B12 결핍의 증상과 상당히 동일하나 신경병증 증상은 보이지 않는다. 치료 역시 엽산 보충제를 매일 복용함으로서 증상을 완화시킬수 있습니다.

 

용혈성 빈혈 (Hemolytic anemia, 줄여서 HA)도 있습니다. 정상적인 경우보다 적혈구가 다량 파괴되면서 생기는 빈혈입니다. 용혈성 빈혈은 적혈구를 생산하는 골수엔 아무런 문제가 없으며 용혈로 인한 빈혈을 망상적혈구지수(reticulocytes) 증가를 통한 보상기전으로 대응하게 됩니다. 하지만 이런 적혈구 생성보다 용혈로 인한 적혈구의 파괴가 더 높을 경우 빈혈의 증상이 보여지게 됩니다. 원인은 다양한데 적혈구 자체에 문제가 있어 파괴되는 경우 면역체계에 이상이 생겨 적혈구를 파괴대상으로 삼는 경우가 있습니다. 외부 충격이나 혈관성 문제에 의해서 적혈구가 깨지는 경우도 존재합니다. 첫번째로 외부 충격, 면역체계나 혈관 문제로 인해 용혈성 빈혈이 생길 수도 있는데, 일부 혈관(특히 발바닥)에 계속 충격이 갈 경우 해당 혈관에서 적혈구가 깨지면서 나중에 혈뇨를 볼 수도 있습니다. 이를 March(행진) hemoglobinuria라고 하며, 흔한 원인은 다음과 같습니다. 자가면역성용혈성빈혈(autoimmune hemolytic anemia)은 면역체계의 문제로 적혈구가 파괴되는 경우로서 온난자가면역용혈빈혈, 저온응집병 등이 이에 해당합니다. 자기 몸을 지켜야 하는 항체가 스스로의 적혈구를 공격해서 발생합니다. 면역 작용을 흉내내는 일부 약제에 의해서도 발생할 수도 있습니다. 면역체계에 문제가 생긴 것은 아니지만 아니지만 잘못된 혈액형으로 수혈되었을 경우 면역작용에 의해서 적혈구가 깨질 수도 있습니다. 기계적인 용혈성 빈혈은 심장 판막이 안 좋은 사람이 인공판막술(prosthetic valves)을 시술 받은 후 혹은 혈관염이 있는 사람에게서도 해당 부위를 지나가면서 적혈구가 파괴될 수 있습니다. 약물, 화상(burn), 뱀에게 물린 후, 말라리아(malaria) 등의 감염 등으로 인해 생길 수 있습니다. 두 번째로 적혈구 자체에 문제가 있어서 파괴되는 경우가 있으며 이는 다시 적혈구의 기능적 장애에 따라 나눌수 있습니다. 헤모글로빈 장애로 인한 용혈성 빈혈 중 가장 유명한 것은 겸상 적혈구 증후군일 것입니다. 낫모양으로 변형된 적혈구는 불량혈구로 인식되어 파괴되거나, 그냥 스스로도 주위환경 변화에 유동적으로 대처하지 못하고 파괴될 수 있습니다. 그 외 헤모글로빈 C 질환 및 지중해빈혈(thalassemia)로 인해 용혈성 빈혈이 발생하기도 합니다. 적혈구의 세포막(membrane) 장애로 인한 용혈성 빈혈 중 유전구상적혈구증(Hereditary spherocytosis)도 이런 경우인데, 원래 원판 모양이어야 할 적혈구가 둥근 공모양으로 생기면, 이 경우 삼투에 의한 팽압을 견디지 못하고 쉽게 터지게 됩니다. 또한 발작성 야간혈색소 요증(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) 역시 용혈성 빈혈을 발병하게 됩니다. 적혈구 내에 효소의 장애로 인한 용혈성 빈혈은 포도당-6-인산탈수소효소 결핍(G6PD) 및 피루베이트 키나제 결핍(pyruvate kinase)으로 인해 생기게 됩니다. 또한 용혈이 발생하는 곳에 따라 용혈성 빈혈의 원인을 구분하기도 합니다. 먼저 혈관내용혈(intravascular hemolysis)은 말 그대로 혈관 내에서 적혈구가 용혈되는 경우를 의미하며 특징적으로 분열적혈구(schistocyte)가 발견되며 혈색소뇨(hemoglobinuria)가 보여집니다. 이에 비해 혈관외용혈(extravascular hemolysis)은 적혈구가 주로 지라/비장(spleen)에서 용혈되는 경우를 의미하며, 특징적으로 구상적혈구(spherocyte) 및 모자상혈구(helmet cell)가 보여지게 됩니다. 기본적인 용혈성 빈혈의 증상은 빈혈과 관련된 증상 및 근본적인 원인에 의한 특징적인 증상 외에도 여러가지의 다른 증상이 전체적으로 보여지게 됩니다. 특히 황달(jaundice)과 함께 혈관내용혈적 혈색소뇨(hemoglobinuria)로 인한 검은 소변이 나타나게 됩니다. 용혈성 빈혈이 만성적으로 발병할 경우 간비종대(hepatosplenomegaly), 담석증(cholelithiasis) 및 임파선염(lymphadenopathy) 등이 보여지게 됩니다. 진단은 다른 빈혈과 같이 우선적으로 헤모글로빈 수치를 검사하게 됩니다. 또한 용혈성 빈혈은 특징적으로 망상적혈구지수(reticulocyte)의 수치가 2% 이상으로 발견되게 됩니다. 또한 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 원인에 따른 특징적인 적혈구의 장애를 발견하기도 합니다. 혈관내용혈은 분열적혈구(schistocyte)가 특징적으로 보여지게 되거나, 혈관외용혈은 구상적혈구(spherocyte)와 모자상혈구(helmet cell)가 보여지게 되는 경우와 겸상 적혈구 증후군(SCA)의 경우 낫모양의 적혈구가 보여지게 되거나, 포도당-6-인산탈수소효소 결핍(G6PD)의 경우 하인즈 소체(Heinz body)가 보여지게 되는 경우입니다. 또한 합토글로빈(haptoglobin)의 수치 저하가 나타나게 됩니다. 합토글로빈은 혈관 내 헤모글로빈과 결합하여 비장으로 옮기는 역활을 하는데 용혈성 빈혈로 인해 혈관내 헤모글로빈이 과다하게 배출되어 합토글로빈과 결합하게 되면서 이의 수치가 저하하게 되는 것입니다. 이 외 혈내 LDH의 수치 증가, 비결합고빌리루빈혈증(unconjugated bilirubin) 등이 나타나게 됩니다. 특징적으로 자가면역성용혈성빈혈(autoimmune hemolytic anemia)의 경우 직접쿰스검사(direct Coomb's test)에 양성적인 반응이 나오게 됩니다. 참고로 원래 운동성 빈혈(스포츠 빈혈)이라는 있었는데, 의학적 정식명칭은 아닙니다. 운동하는 도중 혹은 운동 후에 발생하는 빈혈 증상을 일컫습니다. 보통 오래된 적혈구는 간과 비장에서 파괴됩니다. 운동을 안하던 사람은 보통 오래된 적혈구를 상대적으로 많이 보유하고 있는데 갑자기 운동을 하게된다면 오래된 적혈구의 파괴 속도가 증가하게 됩니다. 또한 혈액에 젖산이 축적되어 혈액의 pH가 감소함에 따라 산성화가 됩니다. 오래된 적혈구는 특히나 적혈구막이 약한데 산성화된 혈액의 환경에서 혈액의 농도 변화가 발생하면 더 약해진 적혈구막은 삼투로 쉽게 터져버린다. 결국 '적혈구의 생성속도 < 파괴 및 용혈 속도'가 되어버리므로 산소를 전달할 적혈구가 부족해져 빈혈 증상을 유발합니다. 따라서 일부 용혈성 및 철결핍성 빈혈과 중첩되고 병적 빈혈과는 구분하고 있습니다만, 아래 진단기준에서 보이는 것처럼 빈혈은 증상으로 진단하는 것이 아니라 헤모글로빈 수치로 진단하는 것이기 때문에 증상이 있다고 절대 빈혈로 진단되는 것은 아닙니다. 앞서 언급된 삼투압에 의해 적혈구가 터져나가는 양은 그리 크지 않으며 또한 운동을 해서 산소요구량이 늘면 조혈이 촉진되기 때문에 운동한다고 헤모글로빈 수치가 유의하게 떨어질 일은 거의 없습니다. 그냥 오히려 오랜만에 운동하다가 빈혈 증상(어지럼증)이 유발되면 빈혈 증세가 약화될때까지 쉬었다가 해주면 됩니다. 운동하다가 빈혈이 왔다는 핑계로 운동을 포기한 사람이 많이 있기는 합니다. 콩팥질환에 의한 빈혈 ( Anemia of renal disease) 도 있는데, 적혈구생성인자는 콩팥에서 생성합니다. 따라서 콩팥기능이 안좋으면 erythropoietin 이상으로 빈혈이 생깁니다. 만성질환에 의한 빈혈 ( Anemia of chronic disease )은 몸 전체에 염증이 심할 때 사이토카인의 과다한 활성으로 콩팥 자체에 큰 문제가 없어도 적혈구생성인자가 감소하게 될 때 생깁니다. 골수치환빈혈 ( Myelophthisic Anemia)은 골수로 암 전이가 되거나 골수에 균이 찬다거나하면 골수가 제대로 혈구를 만들어 낼 공간이 없어서 발생합니다. 이 외에도 판코니 빈혈, 블랙판 다이아몬드 빈혈 또한 존재합니다.

 

빈혈 검사는 적혈구 검사를 통해 판단하며, 피를 뽑아 적혈구 내의 헤모글로빈(Hemoglobin, Hb)의 양을 알아보는 방식으로 진행됩니다. 여기서 빈혈 진단기준은 적혈구 수치 기준이 아닙니다. 항상 헤모글로빈 수치만을 가지고 판별하며, 성별/나이/임신 여부에 따라 진단 수치는 또 달라지게 됩니다. 아래 진단 수치는 세계보건기구 기준입니다. 6개월~6세의 남/녀 어린아이나 임산부는 11mg/dl 이하면 빈혈 진단을 받고,  6~15세의 청소년이나 임신하지 않은 6세 이상의 여성은 12mg/dl 이하면 빈혈 진단을 받으며, 16세 이상의 남성은 13mg/dl 이하면 빈혈 진단을 받습니다. 물론 임상적으로 증상이 없는 사람이 위 수치 이하의 헤모글로빈 수치를 가지고 있다고 해서 전부 다 치료를 받아야만 하는 건 아닙니다. 가령 성인 여성에서 11.5정도의 약간 감소한 수치를 가지고, 일상생활의 아무 문제가 없다면 특별히 치료를 받을 필요가 없는 경우가 많습니다. 다만 위 수치보다 헤모글로빈 수치가 높은데 심각한 어지럼증같은 빈혈 증상을 보인다면 그건 빈혈이 아닐 확률이 더 높습니다. 신경과나 이비인후과적인 질환을 검사받아보야 할 필요가 있습니다. 눈꺼풀을 뒤집었을 때 혹은 눈동자 주위가 허옇게 보이거나 엄지손톱을 꾹 눌렀다가 뗐을 때 빨리 본래의 핑크빛으로 돌아오지 않으면 빈혈이라는 등의 자가진단법도 있습니다. 그러나 어디까지나 자가진단일 뿐이니 속단은 금물입니다. 빈혈 진단은 제대로 된 의사에게 가서 받아야만 합니다. 혈액검사를 하면 헤모글로빈수치만 보는게 아니라 적혈구의 크기와 적혈구에 헤모글로빈 농도 같은 다른 검사수치들이 같이 나옵니다. 이를 통해서 빈혈인 경우 그 양상에 대해서도 짐작할 수 있습니다. 특이한 형태의 빈혈이 의심되면 혈구를 도말해서 검사하는 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)도 할 수 있습니다. 혈액검사상 철결핍성 빈혈이 있는데 딱히 원인을 찾지 못한 경우에는 특히 남자인 경우, 가장 먼저해야하는 검사는 다른게 아니라 위내시경입니다. 의과대학 시험문제에 함정으로 잘 나오기도 합니다. 놓치기 쉽고, 놓쳤을 때 가장 큰일이 발생하는 것이 위장관 출혈입니다. 가만 두면 과다출혈로 죽을 수도 있기 때문입니다. 위장관계 출혈이 의심되지 않고 원인을 알 수 없을 때 골수 검사를 하기도 합니다. 골수 안에 세포에 이상이 있지는 않은지, 재생불량성 빈혈처럼 혈구가 안 만들어지지는 않는지, 백혈병처럼 이상한 세포는 없는지 등을 보게 됩니다. 빈혈이라고 혈압 이 낮게 나오는 것은 전혀 아닙니다. 혈압은 그냥 혈관내에 물만 많으면 되지만 빈혈은 기준을 보면 알다시피 헤모글로빈 농도가 낮아야 하는 것입니다. 이게 관계 있는 경우는 과도한 출혈에 의한 빈혈인 경우인데 이때는 빈혈보다는 출혈이 더 문제이기도 합니다.

 

가장 흔한 철결핍성 빈혈의 경우 증상이 거의 없으면 철분이 풍부한 음식을 먹을 것을 권하며, 식단 조절로 불충분할 경우 철분 보충제로 치료합니다. 하루이틀 먹어서 끝나는 게 아니라 6개월 이상 지속적으로 먹어야 증상이 호전되게 됩니다. 다만 출혈에 의한 경우는 출혈 원인을 제거하는 것이 우선입니다. 생리하는 경우에는  뚜렷한 해결책은 없기도 합니다. 예방은 철분이 풍부한 식이를 먹는 것입니다. 대표적으로 소나 돼지의 피인 선지로 만드는 선지국이나 순대가 있습니다. 철분 보조식품을 먹는 것도 도움이 되기도 합니다. 비타민 C가 철분 흡수를 돕기 때문에 이쪽을 자주 복용하는 것도 도움이 되지만, 괜히 철분제를 너무 많이 챙겨먹으면 부작용이 있을 수 있으니 빈혈 처방은 의사에게 받아야 합니다. 커피나 차 등 카페인이 다량 들어간 음료는 빈혈에는 좋지 않으므로 적당히 먹어야 하는데, 철분 흡수를 막기 때문입니다. 철분제를 먹고 있을 경우 우유 등 유제품도 함께 먹으면 좋지 않으며, 먹을 시 2시간 정도 간격을 두고 먹는 것이 권장됩니다. 거대적혈모구성 빈혈 중 비타민 결핍성의 경우 부족한 비타민 B12나 엽산을 보충하는 방식으로 치료하는데, 엽산은 엽산 보충제로 치료하지만 비타민 B12의 경우 주사로 치료합니다. 정상적인 경로로 흡수가 불가능한 사람의 경우 평생 달고 살아야 하기 합니다. 예방은 해당 비타민이 풍부한 음식을 골고루 먹는 것입니다. 다른 병을 가지고 있지 않다면 정상 식이만 충분히 챙겨먹어도 이 병은 발생하지 않습니다. 비타민 보조제를 먹는게 도움이 될 수도 있습니다. 다만 영양섭취가 좋은 현대인에게 발생하는 거대적혈모구빈혈은 영양부족보단 흡수과정에 장애가 있는 경우가 많습니다. 특히 위나 소장 수술로 인해 영양 흡수량이 줄어들 수도 있는데 식이나 약과 관련해서 의사가 지시를 잘 따라야 합니다. 수술 받은 적도 없고 밥도 잘 먹는데 거대적혈모구빈혈이 있다면 다른 흡수장애 관련 검사를 받는것이 권고됩니다. 용혈성 빈혈은 종류에 따라 다릅니다. 자가면역 관련된 질환의 경우는 면역억제를 시켜주기도 하고, 적혈구가 저절로 깨지는 질환의 경우는 적혈구를 파괴하는 기관인 비장을 적출하여 적혈구의 소실을 줄여주기도 합니다. 재생불량성 빈혈은 피를 만들어내는 골수에 문제가 있는 경우 골수 이식을 해야 하기도 하며 골수이식을 못 받는 경우는 면역 관련 치료를 받게 됩니다.  만성 질환으로 인한 빈혈의 경우 먼저 그쪽 병을 치료하는 게 빈혈 완화에 도움이 됩니다.